李連楚, 王 雄, 盧開銳

臨床總結

小腿及足踝部創(chuàng)面的皮瓣修復

李連楚, 王 雄, 盧開銳

皮瓣修復； 小腿； 足踝； 軟組織缺損

自2010年1月至2014年3月，筆者對小腿及足踝部創(chuàng)面缺損的136例患者，按其解剖學特征及對創(chuàng)面修復的目的與要求不同[1-2]，將其分為小腿中上段、小腿下段至足跟、前足3個部分進行歸類分析，按“安全第一、就近不遠、能簡不繁”的原則[3]，選用局部轉(zhuǎn)移肌(皮)瓣、帶筋膜蒂皮瓣、帶血管蒂皮瓣、游離穿支皮瓣4大類皮瓣進行修復治療，效果滿意。

1 臨床資料

本組共136例患者。男性93例，女性43例；年齡2～86歲，平均37.1歲。損傷原因：機器損傷73例，交通事故52例，燒傷7例，骨髓炎2例，瘢痕2例。皮瓣面積3 cm×3 cm～15 cm×28 cm。

2 皮瓣選擇

2.1 小腿中上段 局部轉(zhuǎn)移肌(皮)瓣14例：內(nèi)側(cè)腓腸肌(皮)瓣6例，局部轉(zhuǎn)移皮瓣8例；帶筋膜蒂皮瓣8例：均為腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂皮瓣；帶血管蒂皮瓣5例：脛后動脈穿支皮瓣4例，腓動脈穿支皮瓣1例；游離穿支皮瓣4例：均為游離股前外側(cè)穿支皮瓣。

2.2 小腿下段至足跟 局部轉(zhuǎn)移肌(皮)瓣8例：局部轉(zhuǎn)移皮瓣7例，交腿腓腸肌(皮)瓣1例；帶筋膜蒂皮瓣19例：腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂皮瓣10例，隱神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂皮瓣4例，小腿前外側(cè)筋膜瓣5例；帶血管蒂皮瓣29例：腓動脈皮瓣4例，脛后動脈皮瓣4例，足底內(nèi)側(cè)皮瓣3例，腓動脈穿支皮瓣8例，脛后動脈穿支皮瓣10例；游離穿支皮瓣15例：股前外側(cè)穿支皮瓣8例，腓動脈穿支皮瓣3例，脛后動脈穿支皮瓣2例，胸臍動脈穿支皮瓣2例。

2.3 前足 局部轉(zhuǎn)移肌(皮)瓣3例；腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣5例；帶血管蒂皮瓣5例：腓血管皮瓣3例，足底內(nèi)側(cè)動脈逆行皮瓣2例；游離穿支皮瓣21例：股前外側(cè)穿支皮瓣10例，腹股溝皮瓣3例，腓動脈穿支皮瓣3例，脛后動脈穿支皮瓣1例，胸臍動脈穿支皮瓣1例，足底內(nèi)側(cè)動脈皮瓣3例。

3 結果

本組共136例患者。皮瓣全部成活且傷口愈合127例；成活但傷口遷延不愈合2例，其中1例為脛骨骨髓炎，采用交腿腓腸肌(皮)瓣修復，術后肌(皮)瓣成活，但傷口經(jīng)久不愈，最終截肢，另1例為脛骨上段骨折骨外露，以內(nèi)側(cè)腓腸肌(皮)瓣局部轉(zhuǎn)移修復，因患者患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡而長期使用激素，致使傷口及骨折長期無法愈合；部分壞死7例，經(jīng)換藥或植皮后傷口愈合。術后隨訪1～36個月?；贾庥^和功能恢復情況：優(yōu)79例，良43例，可12例，差2例，優(yōu)良率為89.7%(參照陳氏下肢功能評定標準，優(yōu)、良、可、差對應其Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級[4])。

4 典型病例

患者女性，28歲。左足被車輪輾傷3 h入院，左足背從踝前至趾蹼軟組織缺損，2～5趾伸肌腱斷裂，2～5跖骨粉碎性骨折，Ⅰ期予以清創(chuàng)、固定骨折后，一次性負壓吸引裝置封閉創(chuàng)面，7 d后行肌腱修復，超薄股前外側(cè)穿支皮瓣修復創(chuàng)面，供區(qū)行美容縫合。術后皮瓣成活，2個月隨訪時，足部皮瓣外觀良好，不臃腫，功能恢復；供區(qū)外觀滿意，瘢痕小(圖1)。

5 討論

5.1 小腿與足踝部創(chuàng)面的特點和治療體會 小腿中上段：小腿中上段后側(cè)肌肉豐富，需要皮瓣移植的情況很少，缺損創(chuàng)面主要為脛骨前側(cè)的狹長區(qū)域，對于脛前不大的創(chuàng)面，小腿后側(cè)的豐富組織為局部轉(zhuǎn)移修復提供了便捷，腓腸肌內(nèi)側(cè)肌(皮)瓣轉(zhuǎn)移修復操作簡便，血運良好，風險低，可填充空腔。不足之處是蒂部臃腫，不能修復較大和較遠創(chuàng)面[5-6]，需要注意的是由于隱神經(jīng)從脛骨內(nèi)側(cè)經(jīng)過，因此操作時應注意分離保留。脛后動脈穿支皮瓣在創(chuàng)面周邊皮膚條件良好、有完好血管穿支的情況下，旋轉(zhuǎn)修復脛前缺損方便[7]，但周邊不一定有適合的穿支存在，術前可用多普勒先做探查；也可考慮采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣進行修復，但修復小腿中上小腿下段至足跟：此區(qū)域的主要特點是皮膚軟組織薄，基本上是皮包骨頭。此處的皮膚缺損，往往伴有深部的骨質(zhì)、血管、神經(jīng)、肌腱的損傷，故此區(qū)域的創(chuàng)面除了皮瓣修復，還要考慮深部組織的修復與重建，可Ⅰ期或Ⅱ期完成。此區(qū)域創(chuàng)面局部轉(zhuǎn)移修復困難，但小腿上的帶筋膜蒂或血管蒂皮瓣一般均可以覆蓋到，可作為一個比較合適的選擇；另外，此處血管解剖相對容易，對皮瓣游離移植提供了便利[10]。

圖1 超薄股前外側(cè)穿支皮瓣修復足背缺損前后對比 a.術前b.術前皮瓣設計 c.術中修薄皮瓣 d.術后2個月

段創(chuàng)面略顯勉強[8]；對于小腿中上段廣泛缺損且無法使用局部帶蒂皮瓣修復的創(chuàng)面，還是應使用游離皮瓣修復[9]，但是此處若選擇脛前動脈作為吻合血管，則血管顯露比較困難。

前足：前足離小腿較遠，因而小腿上的各種帶蒂皮瓣修復困難，筆者認為不宜作為首選；局部轉(zhuǎn)移皮瓣往往也比較困難。但此處的足背動脈解剖容易，游離皮瓣吻合方便,可優(yōu)先考慮游離皮瓣移植[11]。因足部穿鞋的需要及足底對感覺的要求，可考慮將皮瓣修薄和攜帶神經(jīng)[12]。

總之，相對而言，局部轉(zhuǎn)移肌(皮)瓣最適合小腿中上段，帶筋膜蒂皮瓣、帶血管蒂皮瓣適合小腿下段至足跟，而游離皮瓣適合修復前足創(chuàng)面。

5.2 經(jīng)驗與教訓 ①感染創(chuàng)面的皮瓣修復。本組中1例采用交腿腓腸肌(皮)瓣修復對側(cè)的脛骨骨髓炎，清創(chuàng)、植骨、皮瓣Ⅰ期全部完成，但術后骨髓炎復發(fā)，經(jīng)久不愈，最終截肢。本病例因患肢血管損傷嚴重，脛骨粉碎性骨折，考慮血管的條件和抗感染的需要，選擇了對側(cè)腓腸肌(皮)瓣。失敗的原因歸結為：a.清創(chuàng)、植骨、皮瓣全部Ⅰ期完成，如果清創(chuàng)后先肌(皮)瓣修復，Ⅱ期植骨應該會好很多；b.該肌(皮)瓣帶的是肌皮蒂，長度牽強，部分創(chuàng)面只有皮瓣覆蓋而無肌瓣覆蓋，如果選擇對側(cè)脛后血管蒂橋接游離肌(皮)瓣會好很多；c.此創(chuàng)面位于脛骨下段，創(chuàng)傷嚴重、粉碎性骨折、血運不佳。②伴有全身特殊情況患者的皮瓣移植。本組中1例皮瓣術后傷口不愈合的病例為系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，服用糖皮質(zhì)激素十余年，脛骨多段骨折，創(chuàng)面位于脛骨上段，骨折端外露。考慮患者患有免疫性疾病，同時長期服用激素[13]，于是選擇了相對安全的內(nèi)側(cè)腓腸肌(皮)瓣局部轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，術后皮瓣成活，但傷口有一竇道經(jīng)久不愈。術后2年隨訪，患肢傷口仍未完全愈合，X線片排除骨髓炎，但骨折仍未愈合。 筆者分析除患者全身疾病的原因外，尚考慮創(chuàng)面為脛前區(qū)骨質(zhì)表面，并有脛骨多段骨折，致局部血運不佳；同時因骨折區(qū)做了同種異體骨植骨也增加了排異反應。本組中，2例伴有糖尿病的患者，創(chuàng)面均在足部，在用胰島素控制血糖至穩(wěn)定后，選擇了相對安全的帶腓血管蒂的小腿外側(cè)皮瓣修復，傷口均Ⅰ期愈合；1例妊娠7個月的患者，足外背側(cè)軟組織缺損，計劃選擇帶腓動脈的小腿外側(cè)皮瓣，但術中發(fā)現(xiàn)腓動脈變異非常細，于是改為外踝上穿支皮瓣修復。術后只用了青霉素類藥物，沒有用抗凝及擴血管藥，術后血運良好，傷口Ⅰ期愈合?？鼓齽┖蛿U血管藥大多為C類藥物[14]，孕婦術后應慎用，所以在選擇皮瓣時應選擇血運可靠的皮瓣，盡可能不選擇游離皮瓣，若術后出現(xiàn)血運障礙，可考慮采用不會對胎兒產(chǎn)生影響的高壓氧治療[15]。③帶蒂皮瓣和游離皮瓣的轉(zhuǎn)換。有些皮瓣可以游離移植，也可以帶蒂順行或逆行轉(zhuǎn)移。本組中1例足背遠端軟組織缺損的患者，術前設計以足底內(nèi)側(cè)皮瓣逆行修復，但在術中發(fā)現(xiàn)皮瓣血運較差，果斷予以斷開，以皮瓣近端血管與足背血管吻合，血運良好，同時解決了帶蒂皮瓣需做隧道及蒂部臃腫的問題。所以，一些知名動脈皮瓣在選擇帶蒂轉(zhuǎn)移，還是游離移植時，可考慮這些因素。④注意術中操作和術后護理。在修薄穿支皮瓣時，應在顯微鏡或放大鏡下操作，以免損傷穿支。皮瓣在斷蒂后，沒有血液供應，血管在肉眼下很難分辯，容易“誤傷”，如無把握，可Ⅱ期再做整形。尚需注意的是皮瓣在游離移植后是沒有感覺的，此時做諸如微波治療(thermal design power, TDP)等帶熱量的理療時容易被燒傷，此種情況屢見不鮮。被稱做“冷光源”的氦氖激光也有燒傷的危險，筆者在臨床中曾遇到過再造拇指被灼傷致壞死的患者，因此，需要這方面治療時，應掌握好照射距離和時間。

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10.3969/j.issn.1673-7040.2014.10.017

2014-06-28)

415000 湖南 常德，常德市常武醫(yī)院 手足顯微外科

李連楚(1978-)，男，福建福州人，主治醫(yī)師.