Zimmer種植系統(tǒng)在后牙即刻種植的臨床應用研究

容明燈 張雪洋 劉衛(wèi)平 盧海賓 李少冰 羅 維 蘇 媛 黃雁紅金愛瓊

目前經(jīng)典的種植修復程序要求拔牙愈合后2～4個月植入種植體，再經(jīng)過3～6個月的種植體骨愈合期方可進行冠部的修復;但隨著口腔種植臨床技術及種植表面處理技術的發(fā)展，在拔牙的同時即在牙槽窩里植入種植體的即刻種植技術在臨床應用日益廣泛［1］。國內(nèi)外眾多研究證明即刻種植技術較常規(guī)的種植技術有更多優(yōu)點，如在一定程度上可縮短治療時間，減輕患者治療痛苦，更有效的減少了因拔牙而導致的口腔軟硬組織的喪失等。目前，在即刻種植技術中，考慮到美觀因素，手術風險等原因，前牙即刻種植技術的研究和臨床運用相對更成熟，后牙即刻種植技術的可行性和臨床研究相對較少，因后牙拔除后往往存在著較大的骨缺損，種植體植入后較難獲得初期穩(wěn)定性等因素，存在一定的爭議性［2－3］。尋求一種同時具有好的表面處理和容易獲得初期穩(wěn)定性的種植系統(tǒng)成為了口腔種植臨床醫(yī)生的一個目標。本研究采用Tapered Screw－Vent種植體應用于后牙的即刻種植，并采用穿齦的愈合方式，獲得了較好的效果，現(xiàn)作以下臨床研究分析。

1 材料與方法

1.1 病例來源和納入標準

選取2013年1月～2014年2月在廣東省口腔醫(yī)院牙周種植科微創(chuàng)拔出后牙即刻種植同期引導骨組織再生的患者共14例(男8例，女6例)，年齡23～65歲(平均41.2歲)。所有患者術前常規(guī)簽訂口腔種植協(xié)議書，且均無種植術的全身禁忌癥，后牙拔出原因為內(nèi)科無法治療的根尖周炎或牙體組織大面積缺損無法行樁冠修復者，其中上頜5例，下頜9例。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①因后牙慢性根尖周病或大面積牙體缺損等原因需拔除的患者，且根尖;②上下頜牙槽嵴寬度≥5 mm，雙側(cè)尖牙間的牙槽嵴最小骨高度≥10 mm，至少允許單頜植入4枚長度≥10 mm的種植體。并在種植體植入時獲得＞35 N·cm扭矩的初期穩(wěn)定。

1.2.2 排除標準 ①種植體植入時終末扭矩＜35 N·cm的病例;②有夜磨牙、緊咬牙習慣的患者;③吸煙＞20支/d的患者;④口腔衛(wèi)生不良，依從性不良的患者。

1.3 種植體系統(tǒng)和植入材料

Tapered Screw－Vent種植體，其中ZIMMER 3.7 mm×10 mm植體7顆，3.7 mm×13 mm植體12顆。Bio－Oss骨粉和Bio－Gide膠原膜，生物膠原膜。

1.4 方法

1.4.1 術前準備 拍攝全口曲面體層x線片，必要時拍CT，初步評估骨質(zhì)骨量，設計種植體植入的位置、軸向、直徑、長度。

1.4.2 臨床過程 手術過程:阿替卡因局部浸潤麻醉，翻瓣，用裂鉆完全分根，無創(chuàng)拔除患牙，保持拔牙窩骨壁和牙槽間隔的完整(圖1、圖2、圖5)，評估拔牙窩骨壁的完整性和厚度。并清除殘留組織，生理鹽水沖洗處理拔牙窩，選擇合適的植入位置，逐級擴大制備種植窩，必要時可在制備過程中使用 Summer.Osteotome(骨鑿)、Frialit－2、BoneCondenser(骨擠壓器)或 Frialit－2 BoneEx pander(骨擴展器)，將ZIMMER植體植入(圖3)，如種植體與拔牙窩間存在的楔形間隙大于1mm，采用植入碎骨塊或人工骨，或采用GBR技術處理。對于小的骨缺損或植入種植體后局部的骨穿孔、骨裂開等少量的組織缺損，可采用直接生物膜覆蓋技術。也可采用人工骨或少量自體碎骨塊移植覆蓋生物膜，然后用局部牙齦組織瓣覆蓋種植體(圖4)。術前半小時口服抗生素1次，術后連服抗生素5天，1周后拆線，連續(xù)使用洗必泰漱口水7天。術后4～5個月行二期手術，Ⅱ期手術2周后行開窗式種植體水平印模轉(zhuǎn)移，鈀合金烤瓷冠修復。

1.4.3 術后復查 (1)復查時間:即刻種植當天(圖6)行臨床和放射學檢查。(2)觀察指標:①種植體存留情況。②義齒的穩(wěn)定性和完好度，包括義齒有無松動，基托及人工牙有無折裂。③種植體周圍邊緣骨改變，在數(shù)字曲面體層x線片上以種植體一基臺連接水平為參考平面定點測量種植體近遠中骨吸收情況。測量使用PlanmacaRomexis(普萊梅卡，芬蘭)，精度0.1 mm。(3)存留標準:種植體在功能狀態(tài)下穩(wěn)定支持即刻固定義齒、無松動;患者無不適主訴、垂直向骨吸收小于種植體骨內(nèi)部分的1/3。

1.4.4 統(tǒng)計學分析 研究數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0進行t檢驗，以p＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

19顆在種植后5個月順利完成了修復，2例在種植轉(zhuǎn)移時發(fā)生松動，再經(jīng)過3個月的修復后，重新獲得較好的骨結(jié)合，最終也完成了修復。表1表明，在種植體植入當天，植體近遠中邊緣骨高度大致位于植體頸緣處，在3個月后，近遠中邊緣平均骨高度(標準誤)為－0.75(1.40)，6個月為－0.84(1.06)，12個月后為－0.70(0.92)。植體近遠中邊緣骨高度從植入后當天到植入后6個月時邊緣骨高度呈下降趨勢，但在6個月后，邊緣骨高度出現(xiàn)小范圍上升的趨勢(圖7)。

表1 植體近遠中邊緣骨吸收水平 (mm)

圖7 植體近遠中邊緣骨吸收水平(mm)

3 討論

文獻表明，只要把握好適應癥，后牙的即刻種植也具有較高的可行性，它在一定的程度上減少患者的手術次數(shù)，有效減輕了患者的治療痛苦，同時即刻種植可有效的減少牙槽嵴骨的吸收。但獲得良好初期穩(wěn)定性是后牙即刻種植術成功的關鍵因素。當前，諸多種植體表面采用的螺紋結(jié)構(gòu)，提高了機械鎖結(jié)固位的能力，有的更在螺紋表面增加了微型溝槽，加快了骨整合，使種植體穩(wěn)定性提高30%以上。

3.1 根尖炎癥對即刻種植的影響

有文獻報道，只要植體植入在可控制范圍內(nèi)的慢性炎癥的牙槽窩內(nèi)，植體可以獲得較高的成功率［4］。但這仍需要的大量的臨床試驗來進行證實。NOVAES等［5］將植體植入患有根尖周炎的動物的牙槽窩內(nèi)，與為患根尖炎癥的牙槽窩內(nèi)進行比較，經(jīng)過12周后，發(fā)現(xiàn)兩者骨結(jié)合率沒有明顯差異。CRESPIET等［6］認為牙周牙髓聯(lián)合病變引發(fā)的可控性根尖慢性炎癥，可行即刻種植，因為隨著拔牙后對牙槽窩的搔刮，厭氧菌群的繁殖環(huán)境發(fā)生改變，導致相關菌群的死亡。同時，術前術后抗生素的使用也是種植體周圍骨組織愈合和骨結(jié)合的基礎。本研究選取的患者，均是根尖周炎癥較輕甚至未患根尖周炎的患者，在種植前，給予患者一定劑量的抗生素，在拔牙中，采用微創(chuàng)拔牙技術，極大保留了剩余骨組織，同時徹底搔刮牙槽窩內(nèi)炎癥組織，將細菌感染的風險降至最小。

3.2 植體初期穩(wěn)定性及存留率

保證種植體初期穩(wěn)定性的一個重要條件在于保持牙槽窩骨壁完整性［7］。后牙拔牙時，應最大限度的保留牙槽間隔和牙槽窩骨壁。預備種植窩時，應盡可能選擇長度較長，直徑較大，與拔牙窩形狀相仿的種植體植入，以期獲得最大種植體一骨的接觸面積［8］。本研究的觀察時間為植入當天到植入12個月后，其中3.7 mm×10 mm植體7顆，3.7 mm×13 mm植體12顆。存留率為100%，結(jié)果與其它研究相似［9］。

ZIMMER種植體的初期穩(wěn)定性較好，短期的存留率高，其可能的機制為:①Zimmer種植系統(tǒng)，為骨水平的種植體，它具有內(nèi)六方接口、自攻設計及三重螺紋等特點使種植體有效的獲得初期穩(wěn)定性。ZIMMER其具有交錯式的平臺界面，BECKER［10］認為交錯式的平臺界面可保護基牙螺栓和牙槽骨區(qū)域不受咬合力集中的影響，避免植入扭矩較大。②Zimmer系統(tǒng)的另兩個特點為自攻設計和三重螺紋，三重獨立、外引導螺紋，三條螺紋起點相差120°，比傳統(tǒng)種植體螺紋更大的角度沿種植體螺旋上升，每轉(zhuǎn)360°種植體進入1.8 mm，而不是標準螺紋的0.6 mm，使得種植體更快植入，同時種植體植入時旋轉(zhuǎn)的圈數(shù)是單螺紋的1/3。SUITO等［11］認為在同一范圍內(nèi)，植體螺紋增加，可使植入速度更快，減少種植體對骨壁的擠壓摩擦，減少種植體植入過程中對種植體表面結(jié)構(gòu)的破壞，有效增大了種植體與骨壁的結(jié)合面積。

3.3 邊緣骨水平吸收

種植體周圍骨質(zhì)穩(wěn)定是種植修復成功的基礎，邊緣骨水平和骨吸收量是衡量種植體成功與否的重要指標。KAN等［12］認為進行單顆牙即刻種植時，由于細菌感染風險的存在，在即刻種植后，植體周圍的邊緣骨吸收水平將會比延期種植多0.2～0.6 mm，Kan發(fā)現(xiàn)即刻種植1年后，近遠中平均骨高度下降(1.45±0.85 mm)。ELICE等［13］認為，由于植體微動的存在，植骨周圍難以避免出現(xiàn)骨吸收，Elice對60個后牙缺失.隨機植入10 mm長的種植體，修復后1年發(fā)現(xiàn)，周圍牙槽骨吸收在1.5 mm左右。本研究植入1年后的數(shù)據(jù)為－0.70±0.92 mm(表1)，低于 Kan、Elice等的研究結(jié)果，可能的原因在于，Zimmer的特點之一是種植體平臺的引導斜面，它是種植體從種植體平臺的最大直徑到到種植體的內(nèi)六方接口處有44°的斜面，水平的對接接口能更好的降低水平應力，而摩擦配合接口實際上消除了造成螺栓松脫的基臺微小運動，1.5 mm深內(nèi)六方可保護基臺固位螺栓不受過量載荷，將咬合力深入分布在種植體內(nèi)，提高初期穩(wěn)定性，有效消除微運動，從而有效地降低骨吸收的速度。

本研究表明，Tapered Screw－Vent種植體應用于后牙的即刻植入，容易獲得良好的初期穩(wěn)定性，因此種植和修復的成功率較高，臨床效果令人滿意。但由于臨床隨訪時間尚短，長期的臨床效果仍有待觀察。

［1］王麗萍，王忠獻，黃建生.ITI用于前牙即刻種植的臨床研究［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2006，6(9):56 －57.

［2］焦艷軍，王 玨，李 英，等.即刻種植修復上前牙的臨床美學療效觀察［J］.中國口腔種植學雜志，2009，14(4):121 －123.

［3］劉天濤，董 毅，李家霞.前牙區(qū)人工即刻種植27例臨床觀察［J］.中華口腔醫(yī)學研究雜志:電子版，2009，3(2):202 －205.

［4］BECKER W，DAHLIN C，LEKHOLM U，et al.Five － year evaluation of implants placed at extraction and with dehiscences and fenestration defects augmented with ePTFE membranes:results from a prospective multicenter study［J］.Clin Implant Dent Relat Res，1999，1(1):27 －32.

［5］NOVAES A J，VIDIGAL J G，NOVAES A B，et al.Immediate implants placed into infected sites:a histomorphometric study in dogs［J］.Int J Oral Maxillofac Implants，1998，13(3):422 －427.

［6］CRESPI R，CAPPARE P，GHERLONE E.Fresh － socket implants in periapical infected sites in humans［J］.J Periodontol，2010，81(3):378－383.

［7］陳賢文，張雪洋，張 松，等.前牙區(qū)即刻種植短期臨床研究［J］.廣東牙病防治，2012，20(1):22 －25.

［8］SCHWARTZ － ARAD D，CHAUSHU G.The ways and wherefores of immediate placement of implants into fresh extraction sites:a literature review［J］.J Periodontol，1997，68(10):915 －923.

［9］URDANETA R A，DAHER S，LEARY J，et al.The survival of ultrashort locking － taper implants［J］.Int J Oral Maxillofac Implants，2012，27(3):644 －654.

［10］BECKER C M，WILSON T J，JENSEN O T.Minimum criteria for immediate provisionalization of single－tooth dental implants in extraction sites:a 1－year retrospective study of 100 consecutive cases［J］.J Oral Maxillofac Surg，2011，69(2):491 －497.

［11］SUITO H，TOMOTAKE Y，WATANABE M，et al.Survival of immediate implant restoration:a retrospective study through 9－year－ observation［J］.J Prosthodont Res，2011，55(3):141 －145.

［12］KAN J Y，RUNGCHARASSAENG K，LOZADA J L，et al.Facial gingival tissue stability following immediate placement and provisionalization of maxillary anterior single implants:a 2－to 8－year follow － up［J］.Int J Oral Maxillofac Implants，2011，26(1):179－187.

［13］FELICE P，PELLEGRINO G，CHECCHI L，et al.Vertical augmentation with interpositional blocks of anorganic bovine bone vs.7 －mm－long implants in posterior mandibles:1－year results of a randomized clinical trial［J］.Clin Oral Implants Res，2010，21(12):1394－1403.