某院細(xì)菌耐藥率與抗菌藥物用藥頻度相關(guān)性分析①

楊鳳娉，王 平，王業(yè)菊，余志輝

(佛山市第五人民醫(yī)院，廣東 佛山 528211)

抗菌藥物的不合理應(yīng)用乃至濫用促使致病菌的耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，使得抗菌藥物的臨床使用壽命越來(lái)越短，醫(yī)務(wù)人員在選用抗菌藥物時(shí)面臨的壓力也越來(lái)越大。［1］為探討細(xì)菌耐藥率與抗菌藥物用藥頻度的相關(guān)性，筆者對(duì)本院2011－2013年這兩部分的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、研究，分析細(xì)菌耐藥率增長(zhǎng)的原因，探索細(xì)菌耐藥性與抗菌藥物用藥頻度之間的關(guān)系，進(jìn)而采取有效的方式加以控制，以期為臨床合理選用抗菌藥物提供依據(jù)。

1 資料來(lái)源及方法

1.1 細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與藥敏試驗(yàn)方法

整理本院2011年1月至2013年12月有效的8046份細(xì)菌藥敏試驗(yàn)報(bào)告，對(duì)大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌屬7類(lèi)臨床常見(jiàn)細(xì)菌的耐藥情況進(jìn)行分析。細(xì)菌鑒定采用美國(guó)生物梅里埃公司VITEK2－Compact全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)，藥敏試驗(yàn)采用K－B紙片擴(kuò)散法，按美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì) (CLSI)推薦的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2 抗菌藥物用藥頻度的統(tǒng)計(jì)方法

從醫(yī)院信息系統(tǒng)提取2011年1月至2013年12月各種抗菌藥物消耗量數(shù)據(jù)，參照WHO推薦限定日劑量 (DDD)方法統(tǒng)計(jì)各種抗菌藥物的使用頻度 (DDDs)。［2］

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將7類(lèi)細(xì)菌對(duì)各種抗菌藥物的耐藥率與各種抗菌藥物的用藥頻度導(dǎo)入SPSS17.0，采用皮爾遜相關(guān) (Pearson)分析法［3－4］對(duì)兩個(gè)變量之間的相關(guān)性進(jìn)行分析。根據(jù)相關(guān)程度的定義，R代表“細(xì)菌耐藥率與抗菌藥物用藥頻度相關(guān)”這一假設(shè)成立時(shí)相應(yīng)的Pearson相關(guān)系數(shù)，R的絕對(duì)值大于0.8為強(qiáng)相關(guān)，下于0.3為弱相關(guān);P代表“細(xì)菌耐藥率與抗菌藥物用藥頻度相關(guān)”這一假設(shè)經(jīng)X2檢驗(yàn)不成立的概率，當(dāng)P≤0.05時(shí)，可認(rèn)為兩者在α=0.05的置信水平下相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果

3年中各類(lèi)目標(biāo)監(jiān)測(cè)菌株細(xì)菌耐藥趨勢(shì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1、表2。

2.2 抗菌藥物使用頻度監(jiān)測(cè)結(jié)果

2.2.1 就診人數(shù)及抗菌藥物使用率

2011－2013年抗菌藥物品規(guī)依次為133、70和64個(gè)。3年中，年門(mén)診就診患者依次為62.0萬(wàn)、82.5萬(wàn)、102.28萬(wàn)人次，抗菌藥物使用率依次為43.65%、24.73%、20.76%;年住院患者依次為1.4萬(wàn)、1.6萬(wàn)、1.7萬(wàn)人，抗菌藥物使用率依次為72.21%、51.89%、48.30%。

2.2.2 抗菌藥物用藥頻度

將抗菌藥物按藥理作用分成21個(gè)亞類(lèi)進(jìn)行匯總，見(jiàn)表3。3年中抗菌藥物用藥頻度呈逐年下降趨勢(shì)，分別下降39.21%、3.24%。前五位抗菌藥物構(gòu)成比總計(jì)變化不明顯，分別為74.48%、73.04%和76.74%，但第三代頭孢菌素用藥頻度明顯下降，結(jié)構(gòu)更趨合理。

2.3 細(xì)菌耐藥率與抗菌藥物用藥頻度的相關(guān)性

2.3.1 細(xì)菌單品種耐藥率與相應(yīng)抗菌藥物用藥頻度的相關(guān)性檢驗(yàn)結(jié)果

肺炎克雷伯菌對(duì)左氧氟沙星的耐藥率與左氧氟沙星用藥頻度之間呈強(qiáng)正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)R=0.999、P=0.026。銅綠假單胞菌對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率與環(huán)丙沙星的用藥頻度之間呈強(qiáng)正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)R=1.000、P=0.013。

表1 2011－2013年目標(biāo)監(jiān)測(cè)革蘭氏陰性菌耐藥率 (%)變化趨勢(shì)

表2 2011－2013年目標(biāo)監(jiān)測(cè)革蘭氏陽(yáng)性菌耐藥率 (%)變化趨勢(shì)

表3 2011－2013年年消耗抗菌藥物應(yīng)用構(gòu)成 (%)及其排序變化

2.3.2 細(xì)菌單品種耐藥率與相應(yīng)類(lèi)別抗菌藥物用藥頻度的相關(guān)性檢驗(yàn)結(jié)果

當(dāng)大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬對(duì)兩種第三代頭孢菌素的耐藥率與第三代頭孢菌素類(lèi)總用藥頻度之間綜合進(jìn)行相關(guān)分析時(shí)，大腸埃希菌、銅綠假單胞菌對(duì)第三代頭孢菌素的耐藥率與第三代頭孢菌素總用藥頻度呈強(qiáng)正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)均為R=0.998。當(dāng)以上四種革蘭氏陰性菌對(duì)兩種喹諾酮類(lèi)的耐藥率與喹諾酮類(lèi)總用藥頻度之間綜合進(jìn)行相關(guān)分析時(shí)，肺炎克雷伯菌對(duì)喹諾酮的耐藥率與喹諾酮類(lèi)總用藥頻度呈強(qiáng)負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)均為R=－0.999、P=0.023。

綜合分析兩種細(xì)菌 (大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌)的耐藥率與八種抗菌藥物 (頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢西丁、頭孢曲松、頭孢他啶、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星和阿米卡星)的用藥頻度的關(guān)系，結(jié)果表明，兩者在α=0.05的置信水平呈正相關(guān)，大腸埃希菌為R=0.436，P=0.033，肺炎克雷伯菌為R=0.413，P=0.045。

其他細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率與相應(yīng)抗菌藥物、類(lèi)別抗菌藥物用藥頻度之間不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的相關(guān)性。

3 討論

由于抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治對(duì)抗菌藥物品種數(shù)的限定以及廣東省下發(fā)抗菌藥物分級(jí)管理目錄，本院抗菌藥物品規(guī)數(shù)明顯下降，同時(shí)，取消頭孢吡肟、氨曲南等特殊使用級(jí)抗菌藥物，嚴(yán)格執(zhí)行特殊使用級(jí)抗菌藥物使用會(huì)診制度和臨時(shí)采購(gòu)制度，使相應(yīng)藥物使用頻度明顯下降。醫(yī)務(wù)科、院感科、臨床藥學(xué)室聯(lián)合加強(qiáng)對(duì)一類(lèi)切口圍手術(shù)期不合理預(yù)防用藥情況進(jìn)行整治，圍術(shù)期預(yù)防用藥品種趨于合理化、圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率明顯下降;［5］整體抗菌藥物使用結(jié)構(gòu)趨于合理化。在門(mén)診量、住院量不斷上升的情況下，各類(lèi)抗菌藥物總體用藥頻度、使用率、抗菌藥物藥占比呈明顯下降趨勢(shì)，特別是2012年、2013年與2011年相比，體現(xiàn)本院開(kāi)展抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治成效顯著。

2012年根據(jù)CLSI的抗菌藥物敏感性試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) (M100－S22)，對(duì)本院藥敏試驗(yàn)選用的抗菌藥物紙片進(jìn)行一次大的調(diào)整，同時(shí)，抗菌藥物目錄的品種數(shù)大幅減少，部分抗菌藥物進(jìn)入特殊使用級(jí)會(huì)診、使用審批途徑，使部分耐藥檢測(cè)結(jié)果與抗菌藥物品種的用藥頻度存在部分缺失值，無(wú)法進(jìn)行相關(guān)性分析，特別是革蘭氏陽(yáng)性菌的耐藥率與相應(yīng)抗菌藥物使用頻度的相關(guān)性分析。

從表1、表2監(jiān)測(cè)結(jié)果可見(jiàn)，在各類(lèi)抗菌藥物總體用藥頻度下降的同時(shí)，相應(yīng)細(xì)菌對(duì)其耐藥率呈總體下降趨勢(shì)。然而，在細(xì)菌耐藥與抗菌藥物用藥頻度相關(guān)性分析過(guò)程中，并非每種細(xì)菌對(duì)某種抗菌藥物的耐藥率與相應(yīng)抗菌藥物或類(lèi)別抗菌藥物用藥頻度均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的相關(guān)性。本研究中，肺炎克雷伯菌對(duì)左氧氟沙星的耐藥率隨著左氧氟沙星用藥頻度增加呈上升趨勢(shì)，其相關(guān)系數(shù)R=0.999、P=0.026，由于3年來(lái)環(huán)丙沙星、司帕沙星用藥頻度大幅減少，使喹諾酮類(lèi)總用藥頻度呈下降趨勢(shì)，以致出現(xiàn)肺炎克雷伯菌對(duì)喹諾酮的耐藥率與喹諾酮類(lèi)的總用藥頻度呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)R=－0.999，P=0.023。

國(guó)內(nèi)外大量相關(guān)研究表明，細(xì)菌耐藥性的影響因素非常復(fù)雜，細(xì)菌耐藥性與抗菌藥物的用量之間，是一種宏觀的量化關(guān)系。［3］孟祥磊通過(guò)對(duì)某醫(yī)院連續(xù)六年的抗菌藥物用藥頻度與細(xì)菌耐藥相關(guān)性研究指出，［3］大多數(shù)抗菌藥物或者同類(lèi)抗菌藥物總用藥頻度升高時(shí)，細(xì)菌的耐藥率也隨之上升，但當(dāng)抗菌藥物用藥頻度開(kāi)始降低時(shí)，多數(shù)細(xì)菌的耐藥率并不隨之下降，而是繼續(xù)上升，大約延后2－3年;若抗菌藥物的用藥頻度仍保持下降，此時(shí)細(xì)菌的耐藥率開(kāi)始下降。蔡倩等［6］指出，細(xì)菌耐藥現(xiàn)象的出現(xiàn)不單與抗菌藥物用藥頻度有關(guān)，還可能與不合理用藥、交叉耐藥等因素有關(guān)。由此可見(jiàn)，要使細(xì)菌耐藥率真正得到有效控制，必須加強(qiáng)抗菌藥物使用監(jiān)管以及細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)的力度?？咕幬飳?zhuān)項(xiàng)整治是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，合理、規(guī)范使用抗菌藥物，是有效減緩細(xì)菌耐藥的必由之路。

［1］黎穎然，劉銳鋒，盧榮枝.2008－2009年中山地區(qū)醫(yī)院細(xì)菌耐藥性分析及其對(duì)策［J］.今日藥學(xué)，2011，21(11):689－692

［2］林艷云，陳畫(huà)虹，譚南，等.2009－2011某院抗菌藥物應(yīng)用與細(xì)菌耐藥趨勢(shì)分析［J］.今日藥學(xué)，2013，23(2):99－103

［3］孟祥磊.抗菌藥物應(yīng)用與細(xì)菌耐藥相關(guān)性調(diào)研分析［D］.山東大學(xué)，2011

［4］羅佳.某三甲醫(yī)院抗菌藥物的使用與細(xì)菌耐藥性的相關(guān)研究［D］.中南大學(xué)，2012

［5］楊鳳娉，陳杰，毛波.I類(lèi)切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用持續(xù)性干預(yù)效果分析［J］.今日藥學(xué)，2013，23(8):543－546

［6］蔡倩，劉蕾，艾效曼.我院2007－2011年抗菌藥物使用量與細(xì)菌耐藥性相關(guān)性分析［J］.中國(guó)藥房，2012，23(42):3970－3974