錢文慧，徐 艷，孫 穎，陳 武，顧 寧

(江蘇南京210029:1.南京醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)研究所;2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙周科;3.南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院檢驗(yàn)科)

牙周骨缺損的修復(fù)是臨床牙周治療的難點(diǎn)，常規(guī)牙周翻瓣術(shù)可徹底清除炎性組織、改善牙周臨床狀態(tài)，但對(duì)骨缺損修復(fù)的促進(jìn)作用有限。因此，很多骨移植材料被應(yīng)用于臨床研究中。此外，利用生長(zhǎng)因子來(lái)促進(jìn)、增強(qiáng)牙周前體細(xì)胞的活性，使其遷移并占據(jù)病損部位，增殖、分化，從而形成新的牙周組織，也是目前研究的熱點(diǎn)之一。

富血小板血漿(platelet－rich plasma，PRP)是從人血漿中提取的自體血小板濃縮液，由Assoian［1］1984年提出。目前已證實(shí)PRP中含有大量高濃度的生長(zhǎng)因子，但其中發(fā)揮促進(jìn)細(xì)胞增殖作用的因子主要為PDGF和TGF－β，且主要存在于血小板中的α顆粒內(nèi)，當(dāng)PRP與激活劑混合后這些因子即釋放出來(lái)，促進(jìn)軟硬組織的再生和修復(fù)［2］。因此，可通過(guò)PRP技術(shù)制備自體的高濃度血小板制品［3］，借助其中大量的生長(zhǎng)因子促進(jìn)骨的整合與修復(fù)，以達(dá)到骨再生和重建的目的［4］。

本研究通過(guò)運(yùn)用PRP和羥基磷灰石(hydroxyapatite，HA)治療牙周骨缺損，評(píng)價(jià)其修復(fù)效果，為PRP技術(shù)在牙周臨床中的應(yīng)用提供參考。

1 臨床資料和方法

1.1 主要材料和儀器

天博齒固羥基磷灰石生物陶瓷(北京意華健科貿(mào)有限公司)，離心機(jī)(BEJLJ，DT5－2，上海安亭科學(xué)儀器)，血常規(guī)分析儀(SYSMEX，xs－1000i，SYSMEX CORPORATION，日本)。

1.2 臨床資料

選擇就診于我院牙周科的中、重度慢性牙周炎患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):患牙鄰面有骨下袋，經(jīng)牙周基礎(chǔ)治療4周以上探診深度仍＞5 mm，需進(jìn)行翻瓣骨移植術(shù)者(有牙髓炎癥狀者均常規(guī)行根管治療術(shù));無(wú)全身性疾病，女性非妊娠、哺乳期。共納入20例患者的20個(gè)患牙，病變部位骨下袋(二壁或三壁袋)共20處。20例患者隨機(jī)分成2組(n=10):HA/PRP 組(43.70 ±11.54)歲，HA組(40.20 ±8.66)歲，兩組患者在性別、年齡、吸煙以及牙髓狀況方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.3 方法

1.3.1 PRP 凝膠的制備

采用二次梯度離心法進(jìn)行PRP制備［3］，經(jīng)計(jì)數(shù)血小板濃度為全血的4倍以上。使用前將PRP與激活劑(生理鹽水0.9 mL和100 U/mL凝血酶0.1 mL混合制成)按1∶1比例在空氣中混合、搖勻，經(jīng)6～10 s后即制成PRP凝膠。制備過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作。

1.3.2 手術(shù)方法

局麻下患牙及其近、遠(yuǎn)中各1～2個(gè)鄰牙以內(nèi)斜切口翻開全厚瓣暴露骨缺損區(qū)并清創(chuàng)后，HA/PRP組植入PRP凝膠與HA的混合物，HA組植入HA與血液的混合物，用中等壓力將混合物充填入骨缺損區(qū)，使之與骨袋口平齊，充滿根分叉，適當(dāng)壓緊，確保植入材料不得暴露于口腔中后縫合。術(shù)后口服羅紅霉素膠囊3 d，西吡氯銨漱口水含漱4周，以防感染。于術(shù)后3、6個(gè)月觀察牙齦退縮(GR)、探診深度(PD)、臨床附著水平(CAL)等臨床指標(biāo)，并進(jìn)行骨高度、骨密度分析。骨密度以平均光密度(MOD)值的變化作為參考。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，統(tǒng)計(jì)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。配對(duì)t檢驗(yàn)比較組間手術(shù)前后各項(xiàng)臨床參數(shù)的差異;協(xié)方差分析比較組間骨高度及骨密度的變化以排除基線時(shí)各因素的干擾;組內(nèi)比較時(shí)數(shù)值校正后采用方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α =0.05。

2 結(jié)果

20例患者傷口愈合良好，無(wú)炎癥及感染，未見明顯骨粉暴露。

2.1 臨床指標(biāo)變化

術(shù)后3、6個(gè)月兩組PD、CAL較術(shù)前相比均明顯降低(P ＜0.05)，GR 無(wú)顯著性改變(P＞0.05)。術(shù)后3、6個(gè)月相比，兩組GR、PD、CAL無(wú)顯著性差異。臨床牙周再附著，HA/PRP組術(shù)后3個(gè)月顯著優(yōu)于HA組(P＜0.05)，6個(gè)月與3個(gè)月相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)(表1)。

2.2 X線片影像的變化

術(shù)后3、6個(gè)月牙槽骨垂直或角形吸收處均可見新骨生長(zhǎng)，骨量增加，有正常牙周膜間隙存在，周圍正常骨組織的界線已變模糊，但骨小梁密度稍低于周圍骨密度。

2.3 骨缺損區(qū)牙槽骨高度及密度變化

與術(shù)前比較，兩組術(shù)后3、6個(gè)月牙槽骨高度及骨密度均略有增加(P＞0.05);3、6個(gè)月時(shí)間點(diǎn)相比，兩組牙槽骨高度及骨密度亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);術(shù)后3、6個(gè)月HA/PRP組的MOD值均明顯高于HA組(P＜0.05)(表2)。附典型病例。

表1 臨床指標(biāo)的改變()

表1 臨床指標(biāo)的改變()

同一組別，與術(shù)前相比不同字母為P＜0.05;不同組別相比，相同字母為P＞0.05，不同字母為P＜0.05

臨床指標(biāo)(mm)術(shù)前HA/PRP組 HA組術(shù)后6術(shù)后3個(gè)月HA/PRP組 HA組個(gè)月HA/PRP組 HA組GR 1.70 ±0.63 1.10 ±0.35 2.20 ±0.39 1.30 ±0.371.70 ±0.37 1.05 ±0.34 PD 9.30 ±0.52a 8.40 ±0.54a 3.60 ±0.31b 4.05 ±0.41b 3.10 ±0.34b 4.00 ±0.37b CAL 10.70 ±0.90a 9.10 ±0.91a 5.60 ±0.62b 5.05 ±0.76b 4.50 ±0.62b 4.55 ±0.70b牙周再附著 4.05 ±0.64c 5.10 ±0.53d 4.55 ±0.82 6.20 ±0.47

表2 骨高度及骨密度的變化()

表2 骨高度及骨密度的變化()

*與術(shù)前相比P＜0.05

項(xiàng)目 術(shù)前HA/PRP組 HA組術(shù)后6術(shù)后3個(gè)月HA/PRP組 HA組個(gè)月HA/PRP組 HA組骨高度(mm) 374.50 ±67.06 321.77 ±51.02 192.44 ±42.44* 185.75 ±52.96* 184.47 ±41.61* 180.99 ±52.53*骨密度值 74.42 ±10.70 89.58 ±14.12 107.50 ±31.05* 100.49 ±15.48* 114.57 ±10.68* 104.02 ±15.77*

患者男，30歲。檢查:25牙周骨缺損，一、二壁骨袋。治療:25骨缺損區(qū)植入HA/PRP。術(shù)后3個(gè)月骨缺損修復(fù)，牙槽骨高度明顯增加，植骨區(qū)與周圍正常骨組織的界線已變模糊，有新骨再生，骨小梁密度明顯增加(圖1)。

患者女，32歲。檢查:33近中牙周骨缺損，二、三壁骨袋;治療:33骨缺損區(qū)植入HA，術(shù)后3個(gè)月骨缺損修復(fù)，牙槽骨高度增加，但植骨區(qū)與周圍正常骨組織的界線仍明顯，新骨再生情況欠佳(圖2)。

圖1 牙25 X線片(植入HA/PRP)

圖2 牙33 X線片(植入HA)

3 討論

現(xiàn)今，再生性手術(shù)被廣泛應(yīng)用于修復(fù)牙周炎造成的組織缺損，其目的在于促進(jìn)新的牙骨質(zhì)和牙槽骨形成，獲得牙周組織結(jié)構(gòu)和功能的重建，但手術(shù)所能達(dá)到的骨缺損區(qū)修復(fù)并不完善。生長(zhǎng)因子因其可參與調(diào)節(jié)組織修復(fù)再生過(guò)程中的一系列細(xì)胞活動(dòng)，如增殖、趨化、分化和胞外基質(zhì)的生物合成而成為牙周組織再生研究的熱點(diǎn)［5］，PRP作為一種自體來(lái)源的生長(zhǎng)因子，克服了外源性生長(zhǎng)因子的不足而備受關(guān)注。

有研究證實(shí)PRP是血小板濃度為全血4倍以上的血漿，內(nèi)含多種能促進(jìn)組織修復(fù)和再生的生長(zhǎng)因子，各種生長(zhǎng)因子之間會(huì)相互影響和作用，調(diào)節(jié)牙周膜或附近骨組織血管區(qū)域細(xì)胞的趨化、遷移、增殖和分化［6］。目前PRP的臨床應(yīng)用已相對(duì)成熟，但其對(duì)牙周骨缺損修復(fù)的真實(shí)效應(yīng)仍存在著一定的爭(zhēng)議［7］，因此需要積累更多的臨床研究數(shù)據(jù)來(lái)指導(dǎo)其用于臨床治療。

HA屬于骨替代品的非骨移植材料，是脊椎動(dòng)物骨骼及牙齒中的主要無(wú)機(jī)成分，具有骨引導(dǎo)性。在骨質(zhì)中其周圍規(guī)則地排列著骨膠原纖維，牙槽骨中HA的含量高達(dá)97%。目前已證實(shí)，作為一種臨床應(yīng)用研究使用較多的骨移植材料，HA對(duì)牙周骨再生具有促進(jìn)作用［8］。

本研究使用PRP結(jié)合HA生物陶瓷材料治療慢性牙周炎導(dǎo)致的牙周骨缺損。結(jié)果顯示無(wú)論是否應(yīng)用PRP，HA都能顯著降低牙周探診深度與臨床附著喪失水平。但在牙周再附著方面，PRP的作用得到了體現(xiàn)，通過(guò)與HA聯(lián)合作用，顯著促進(jìn)了牙周軟組織再生［9－10］，且該促進(jìn)作用與治療時(shí)間存在一定的關(guān)系。術(shù)后3、6個(gè)月有牙槽骨的修復(fù)和再生，雖然兩組骨高度的增加無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但HA/PRP組的MOD值明顯高于HA組，推測(cè)PRP的骨再生作用在本研究中主要反映在唇/頰－舌/腭向骨量及骨密度的增加。

在骨移植術(shù)后1年內(nèi)都可能存在牙周組織的繼續(xù)重建，但由于PRP對(duì)毛細(xì)血管的再生作用主要發(fā)生在組織愈合的早期，觀察期過(guò)長(zhǎng)反而可能不能反映出PRP的早期作用。本結(jié)果表明術(shù)后3個(gè)月的各項(xiàng)牙周指標(biāo)與術(shù)前均有顯著差異，證實(shí)了骨移植術(shù)后牙周組織持續(xù)存在著再生與重建，但隨觀察時(shí)間的延長(zhǎng)，術(shù)后6個(gè)月時(shí)仍有進(jìn)一步的改善，但與3個(gè)月相比無(wú)顯著差異，推測(cè)骨移植術(shù)后3個(gè)月時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)已基本穩(wěn)定。

可能有以下因素影響手術(shù)治療效果:① 牙髓感染:本研究納入已行根管治療術(shù)的死髓牙，雖然目前沒有明確的研究證實(shí)牙髓感染對(duì)牙周組織的修復(fù)再生具有影響，但并不能排除其可能性;②術(shù)后感染和菌斑控制:復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者有牙周探診出血，可見患者未能長(zhǎng)期保持較高水準(zhǔn)的口腔衛(wèi)生。術(shù)后早期使用廣譜抗生素，并用抗菌含漱液預(yù)防，均未發(fā)生炎癥及感染現(xiàn)象，但隨著時(shí)間的推移，患者口腔衛(wèi)生自我維護(hù)不足將導(dǎo)致菌斑的再度堆積以及慢性炎癥;③PRP的激活:PRP促進(jìn)骨再生效果欠佳的主要原因是高濃度凝血酶的加入導(dǎo)致絲裂原的快速釋放，而此時(shí)成骨細(xì)胞的增殖與分化尚未開始，因此錯(cuò)過(guò)了最佳的作用時(shí)機(jī)。激活時(shí)機(jī)的差異可能影響置入骨缺損區(qū)的PRP所發(fā)揮的效能，進(jìn)而影響到手術(shù)效果［11］。因此有學(xué)者提出－80℃凍存的PRP不會(huì)影響其中生長(zhǎng)因子的生物學(xué)功能，故臨床應(yīng)用中可凍存PRP，可在一定程度上減少誤差［3］。

本結(jié)果表明聯(lián)合HA及PRP技術(shù)治療中、重度慢性牙周炎導(dǎo)致的牙周骨缺損，在術(shù)后3、6個(gè)月均顯示出了在促進(jìn)牙周再附著及骨密度增加的優(yōu)越性，繼續(xù)配合術(shù)后定期復(fù)診復(fù)治和嚴(yán)格口腔衛(wèi)生控制，將取得更好的遠(yuǎn)期臨床效果。

［1］Assoian RK，Grotendorst GR，Miller DM，et al.Cellular transformation by coor－dinated action of three peptide growth factors from human platelets［J］.Nature，1984，309(5971):804 －806.

［2］Carlson NE，Roach JRRB.Platelet－rich plasma:Clinical applications in dentistry［J］.J Am Dent Assoc，2002，133:1383 －1386.

［3］王悅，朱喆，劉昕鳴，等.富血小板血漿提取方法的探討［J］.實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2011，27(5):643－648.

［4］Griffin XL，Smith CM，Costa ML.The clinical use of plateletrich plasma in the promotion of bone healing:A systematic review［J］.Injury，2009，40(2):158－162.

［5］Oates TW，Rouse CA，Coehran DL，et al.Mitogenic effects of growth factors on human periodontal ligament cells in vitro［J］.J Periodontol，1993，64(2):142 －148.

［6］Schmitz JP，Hollinger JO.The biology of platelet－rich plasma［J］.J Oral Maxillofac surg，2001，59(10):1119－1125.

［7］Becen D，Dilek S，Atilla B，et al.Clinical evaluation of platelet－rich plasma and bioactive glass in the treatment of intra－bony defects［J］.J Clin Periodontol，2007，34(8):709 －715.

［8］Trombelli L，Simonelli A，Pramstraller M，et al.Single flap approach with and without guided tissue regeneration and a hydroxyapatite biomaterial in the management of intraosseous periodontal defects［J］.J Periodontol，2010，81(9):1256 －1263.

［9］施六霞，狄昌萍，徐艷，等.富血小板血漿對(duì)牙周膜成纖維細(xì)胞的增殖、遷移和分化的影響［J］.實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(2):194－ 197.

［10］Jerome AL，Keshen RM，Irene HA，et al.Influence of the application of platelet－enriched plasma in oral mucosal wound healing［J］.Clin Oral Implants Res，2007，18(1):133－ 139.

［11］Lacoste E，Gagnon G，Martineau I.Platelet concentrates:effects of calcium and thrombin on endothelial cell proliferation and growth factor release［J］.J Periodontol，2003，74(10):1498－ 1507.