陳運(yùn)久，陳光文，陳 兵，易雪冰

(1.四川省骨科醫(yī)院放射科，四川 成都 610070;2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院放射科，四川 成都 610072)

膝關(guān)節(jié)是人體關(guān)節(jié)中最大、最復(fù)雜的一個(gè)，除骨性支架以外，關(guān)節(jié)被周圍肌肉、韌帶及肌腱通過關(guān)節(jié)囊彼此包繞連接［1］。正因?yàn)橄リP(guān)節(jié)的這一特點(diǎn)，也使其最容易受到暴力損傷。在膝關(guān)節(jié)損傷中，骨挫傷是一類比較隱匿性的病變，容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛，出現(xiàn)功能障礙。臨床上常規(guī)X射線及CT檢查均不能診斷，因而容易漏診，使患者喪失治療的最佳時(shí)機(jī)。而磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查組織識(shí)別率高，能夠清晰顯示含水量較高的病變，而且能多方位、多參數(shù)成像，所以在骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性疾病中得到廣泛應(yīng)用。本文回顧分析48例膝關(guān)節(jié)骨挫傷患者的影像資料，旨在探討低場(chǎng)MRI在膝關(guān)節(jié)骨挫傷中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年6月至2012年7月四川省骨科醫(yī)院收治的膝關(guān)節(jié)骨挫傷患者48例，其中男27例，女21例;年齡15～64歲［(32.4±2.1)歲］。單膝關(guān)節(jié)損傷45例，雙膝關(guān)節(jié)損傷3例?；颊呔忻鞔_外傷史，受傷膝關(guān)節(jié)呈現(xiàn)不同程度疼痛、腫脹，部分患者出現(xiàn)活動(dòng)障礙，不能承受重力?；颊咴谑軅蠼邮艿蛨?chǎng)MRI檢查的時(shí)間最短為1小時(shí)，最長(zhǎng)為1周。21例患者治療后復(fù)查了低場(chǎng)MRI，復(fù)查時(shí)間距受傷2～8周。

1.2 檢查方法 ①X射線平片檢查:采用飛利浦公司800mA DR X光機(jī)，常規(guī)拍攝膝關(guān)節(jié)前后位及側(cè)位片，攝影參數(shù)為:50～70 kV，30～50 mAs，焦片距90 cm。②低場(chǎng) MRI檢查:使用德國(guó)西門子 NOVUS0.35永磁低場(chǎng)核磁共振機(jī)，場(chǎng)強(qiáng)0.35 T，膝關(guān)節(jié)表面線圈。行矢狀位、冠狀位掃描，部分患者加做軸位掃描。自旋回波SE序列T1WI成像，參數(shù)選擇:TR 380～500 ms，TE 13 ms;進(jìn)行快速自旋回波FSE序列T2WI成像，參數(shù)設(shè)置:TR 4000～4500 ms，TE 29 ms;脂肪抑制序列(STIR)掃描，參數(shù)設(shè)置:TR 1500 ms，TE 22 ms;其余參數(shù)設(shè)置:層厚為 4 mm，層間距為1 mm，采集次數(shù)4次，F(xiàn)OV 220 mm，掃描矩陣256×192。

1.3 圖像分析 所有影像檢查資料均由三位有經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師以上醫(yī)師共同閱片，如有分歧經(jīng)商議后達(dá)成一致意見。先閱讀平片，重點(diǎn)觀察膝關(guān)節(jié)各骨有無骨折，有無異常密度影。再閱讀低場(chǎng)MRI片，重點(diǎn)觀察膝關(guān)節(jié)各骨有無異常信號(hào)，如有，則記錄異常信號(hào)特點(diǎn)、部位、形態(tài)。

2 結(jié)果

48例患者X射線平片檢查均未發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)異常(圖1a)，有26例關(guān)節(jié)囊稍顯腫脹。低場(chǎng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)55處骨挫傷病灶，其中45例為一側(cè)膝關(guān)節(jié)骨挫傷，3例為雙膝關(guān)節(jié)骨挫傷。一側(cè)膝關(guān)節(jié)骨挫傷患者中，同時(shí)具有2處挫傷者2例，3處挫傷者1例，其余為1處挫傷灶。骨挫傷分型:I型29例(60.42%)，病灶位于干骺端及骨干區(qū);II型12例(25.00%)，病灶位于軟骨下，表現(xiàn)為軟骨下骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷;III型7例(14.58%)，表現(xiàn)為軟骨下骨呈現(xiàn)局限性信號(hào)改變。骨挫傷部位:脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)13例，股骨內(nèi)側(cè)髁13例，股骨外側(cè)髁14例，脛骨外側(cè)平臺(tái)10例，髕骨3例，腓骨2例。其中32例為單純性骨挫傷，另外16例伴膝關(guān)節(jié)的多發(fā)性損傷，其中伴有半月板損傷6例，伴有前后交叉韌帶損傷8例，還有2例分別伴有髕韌帶及股四頭肌肌腱的損傷。骨挫傷MR信號(hào)特點(diǎn):骨挫傷灶表現(xiàn)為小點(diǎn)片狀、絮狀或斑片狀異常信號(hào)，多為地圖形或者呈彌漫性不規(guī)則形，邊界顯示不清;在T1WI呈現(xiàn)低信號(hào)或稍低信號(hào)(圖1b，圖2a);在T2WI呈現(xiàn)高信號(hào)或者稍高信號(hào);在 STIR呈現(xiàn)高信號(hào)(圖 1c，圖 2b，圖2c)，以STIR序列信號(hào)差別最為明顯。

所有患者采用針灸及中頻物理治療，配合中藥外敷。經(jīng)過治療，患者癥狀減輕、消失。有21例患者復(fù)查了低場(chǎng)MRI，表現(xiàn)為骨挫傷異常信號(hào)消失。

圖1 股骨內(nèi)髁骨挫傷影像 a:前后位DR片，未見異常;b:T1WI序列，顯示股骨內(nèi)側(cè)髁片狀低信號(hào)，邊緣模糊;c:STIR序列，病變呈顯著高信號(hào) 圖2 股骨外髁骨挫傷影像 a:T1WI序列，顯示股骨外髁呈片狀低信號(hào)，邊緣模糊;b:STIR序列，病變呈片狀高信號(hào);c:治療48天后復(fù)查STIR序列，顯示病灶范圍縮小，骨髓水腫減輕，但周圍肌間隙積液增多

3 討論

膝關(guān)節(jié)是人體下肢主要的負(fù)重關(guān)節(jié)，加之結(jié)構(gòu)復(fù)雜，所以在各種外傷中最容易出現(xiàn)損傷，又以骨挫傷最為常見。骨挫傷是外傷所引起的骨髓水腫、出血或者骨小梁出現(xiàn)骨折，但是軟骨及骨皮質(zhì)都正常，屬于隱匿性病變［2～4］。臨床上，患者多表現(xiàn)為局部的壓痛、腫脹或者活動(dòng)受限。

3.1 骨挫傷影像學(xué)檢查比較 在各種影像檢查方法中，X射線平片和CT檢查往往不能清晰顯示骨挫傷，而MRI組織識(shí)別率高，能夠通過多方位、多參數(shù)及多序列的成像，對(duì)膝關(guān)節(jié)骨挫傷病灶部位及病變特點(diǎn)清晰顯示，同時(shí)能夠發(fā)現(xiàn)半月板、韌帶及肌腱的損傷。骨挫傷在MRI上信號(hào)差別顯著，對(duì)磁共振檢查設(shè)備要求不高，因此，低場(chǎng)磁共振完全能滿足診斷要求。在各種序列中，又以STIR序列信號(hào)差別最為明顯，所以在膝關(guān)節(jié)骨挫傷掃描時(shí)，該序列是必不可少的［5］。本組中的48例患者在MRI檢查前均進(jìn)行了X射線平片檢查，均沒有發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)異常，而MRI檢查清晰顯示有膝關(guān)節(jié)骨挫傷。由此可見，MRI檢查是診斷膝關(guān)節(jié)骨挫傷的首選檢查手段。

3.2 骨挫傷的低場(chǎng)MRI影像特點(diǎn) 骨挫傷后在病理上主要表現(xiàn)為骨松質(zhì)局部的出血及水腫［6］，而MRI為骨髓水腫檢測(cè)最敏感的方法，它能夠?qū)υ缙诘妮p微水腫進(jìn)行清晰顯示。骨髓水腫在T1WI序列顯示為地圖樣、形態(tài)各異的非線性低信號(hào);在T2WI序列及STIR序列上顯示為高信號(hào)，特別是STIR序列信號(hào)更為明顯。本組中所有病例在低場(chǎng)MRI上的信號(hào)改變完全符合上述特點(diǎn)。

3.3 低場(chǎng)MRI的應(yīng)用價(jià)值 骨挫傷按照不同的部位及形態(tài)特點(diǎn)可以分為3個(gè)類型:I型:干骺端及骨干區(qū)呈現(xiàn)彌漫性的高信號(hào)改變;II型:軟骨下骨皮質(zhì)呈現(xiàn)連續(xù)的中斷;III型:軟骨下骨可呈現(xiàn)局限性信號(hào)改變。不同的類型臨床處理方法不同，MRI檢查能準(zhǔn)確對(duì)膝關(guān)節(jié)骨挫傷進(jìn)行分型，因而能準(zhǔn)確指導(dǎo)臨床采取合理的治療手段。MRI的另一價(jià)值在于評(píng)價(jià)療效。骨挫傷后，病變區(qū)的骨髓會(huì)處于長(zhǎng)期的動(dòng)態(tài)變化中，骨髓的內(nèi)滲液會(huì)隨時(shí)間推移被逐漸吸收，使骨髓水腫逐漸減輕，化學(xué)組分逐漸恢復(fù)為正常狀態(tài)，MRI能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)這些病理變化，表現(xiàn)為骨挫傷的異常信號(hào)會(huì)逐漸減少或完全消失。本次研究中隨訪復(fù)診的病例全部符合這一特點(diǎn)。

總之，低場(chǎng)MRI能夠準(zhǔn)確診斷膝關(guān)節(jié)骨挫傷并能進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，并同時(shí)能完整評(píng)價(jià)伴隨的其它組織結(jié)構(gòu)損傷，對(duì)指導(dǎo)臨床治療有重要價(jià)值。當(dāng)臨床懷疑患者有膝關(guān)節(jié)骨挫傷時(shí)，應(yīng)首選MRI檢查。

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