北京市順義區(qū)醫(yī)院（101300）張婉

2009年《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號[1]（簡稱“38號文”）的出臺對Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥種類有了明確規(guī)定。2012年北京市衛(wèi)生局為了加大抗菌藥物整改力度又印發(fā)了《2012年北京市抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案》[2]的通知（簡稱《整治方案》）。我院從2012年1月起借抗菌藥物專項(xiàng)整治的契機(jī)，采取一系列的措施強(qiáng)力整頓Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用，具體過程是一季度為科室內(nèi)自查，二季度為醫(yī)務(wù)科組織抽查并大會通報，三、四季度實(shí)現(xiàn)檢查結(jié)果與獎金掛鉤。因骨科手術(shù)預(yù)防用藥問題較突出，故選則其觀察干預(yù)措施的有效性。

附表1 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的合理性評價標(biāo)準(zhǔn)

附表2 干預(yù)前后抗菌藥物使用品種和使用率

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2011年第四季度和2012年第四季度骨科出院患者病例，每季度各抽取30份內(nèi)固定物取出術(shù)的病例和30份閉合性骨折有植入物的手術(shù)的病例，共120份。手術(shù)全部為Ⅰ類切口?；颊吣挲g20～80歲，平均年齡為49.47±14.14歲?；颊咝g(shù)前均未出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞增高等感染指征，抗菌藥物全部為預(yù)防用藥。術(shù)后也未發(fā)生感染，全部治愈出院。

1.2 方法

1.2.1 隨機(jī)抽樣 通過醫(yī)院信息系統(tǒng)將每季度內(nèi)固定物取出術(shù)和閉合性骨折有植入物的手術(shù)的患者病歷號全部抽出后再等間隔抽取。例如2011年4季度共有146例閉合性骨折有植入物的手術(shù)病例，抽取30例，146/30=4.87（取整數(shù)5）即間隔為5份病例中抽1份。

1.2.2 填寫統(tǒng)計(jì)表 統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括病歷號、患者基本信息、診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查、手術(shù)情況、預(yù)防用藥品種和用法用量、預(yù)防用藥療程、費(fèi)用及合理性評價。將120例患者的病例信息逐項(xiàng)如實(shí)填寫后匯總分析。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《38號文》及《整治方案》中的要求評價Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用情況。判斷用藥是否合理的標(biāo)準(zhǔn)見附表1[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Excel表格錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用表示，用藥療程及金額采用t檢驗(yàn)，將干預(yù)前后數(shù)據(jù)進(jìn)行對比；高危因素情況及不合理用藥情況為計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抽樣病例高危因素情況 2011年四季度骨科抽樣病例患者年齡＞70歲或年齡≤70歲有糖尿病有4例（其中2例為內(nèi)固定取出術(shù)患者），2012年四季度骨科抽樣病例患者年齡＞70歲或年齡≤70歲有糖尿病有5例（其中3例為內(nèi)固定取出物的患者），兩者之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）具有可比性。

2.2 抗菌藥物使用情況及預(yù)防用藥比例2011年4季度與2012年4季度骨科內(nèi)固定物取出術(shù)和閉合性骨折內(nèi)固定物植入術(shù)抗菌藥物使用品種和使用率有很大變化，具體見附表2。

2.3 術(shù)前給藥時間、用藥療程及費(fèi)用 120例手術(shù)首次預(yù)防用藥時間全部為術(shù)前0.5～2h。術(shù)后抗菌藥物使用時間干預(yù)前平均為3.22d，平均用藥金額826.42元，干預(yù)后平均為1.81d，平均用藥金額239.39元。具體情況見附表3。

2.4 不合理用藥情況 干預(yù)后預(yù)防使用抗菌藥物不合理情況較干預(yù)前有明顯好轉(zhuǎn)，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見附表4。

附表3 干預(yù)前后預(yù)防用藥療程及金額的變化

附表4 干預(yù)前后不合理用藥情況的變化

3 討論

3.1 預(yù)防用藥的比例有所降低 《整治方案》中要求I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例≤30%，骨科內(nèi)固定取出等Ⅶ類手術(shù)不必使用抗菌藥物。針對內(nèi)固定物取出術(shù)，我院2011年4季度的預(yù)防用藥比例為70%，實(shí)際上僅2例（6.67%）存在高危因素需要使用抗菌藥物；干預(yù)措施實(shí)施后2012年4季度下降為10%，因有3例患者存在高危因素而預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。閉合性骨折有植入物的手術(shù)，因恐有異物植入造成感染，干預(yù)前后沒有變化，100%預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。

3.2 預(yù)防用藥的選擇趨于合理 外科醫(yī)生預(yù)防用藥大部分憑經(jīng)驗(yàn)用藥，起點(diǎn)高，價格昂貴。我院骨科干預(yù)前I類切口手術(shù)的預(yù)防用藥主要集中在哌拉西林鈉舒巴坦鈉占29.41%、夫西地酸占21.57%、磺芐西林鈉占19.61%。實(shí)際上這三種藥都不適合做骨科的預(yù)防用藥。骨科手術(shù)切口感染以革蘭氏陽性球菌為主，革蘭氏陰性桿菌比例小。而哌拉西林鈉舒巴坦鈉的抗菌譜主要為革蘭氏陰性桿菌，不適合做骨科的預(yù)防用藥。哌拉西林鈉舒巴坦鈉屬于青霉素類藥物，過敏反應(yīng)比頭孢類藥物更嚴(yán)重。骨科曾有1例用哌拉西林鈉舒巴坦鈉預(yù)防切口感染的患者，青霉素皮試陰性，術(shù)后當(dāng)天因麻醉狀態(tài)并未觀察到過敏反應(yīng)，術(shù)后第二天輸注過程中出現(xiàn)寒顫、呼吸困難，立即停藥抗過敏治療后好轉(zhuǎn)。而磺芐西林鈉也屬于青霉素類，也有可能出現(xiàn)較嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，所以也不適合作為預(yù)防用藥。夫西地酸屬于窄譜抗菌素，對革蘭氏陰性桿菌沒有抗菌作用，且不良反應(yīng)嚴(yán)重，不適合作為預(yù)防用藥。實(shí)施干預(yù)后，2012年4季度，骨科不再預(yù)防性使用以上三類藥物。

3.3 首次預(yù)防用藥時間比較規(guī)范 這與醫(yī)務(wù)科制定的準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)I類手術(shù)切口預(yù)防使用抗生素時效的措施有必然的聯(lián)系。我院首臺手術(shù)嚴(yán)格執(zhí)行8：30開始實(shí)施切皮或有創(chuàng)性操作的制度。若Ⅰ類切口手術(shù)需預(yù)防用藥則護(hù)士于6：40～7：00am間開始給予抗生素。對于接臺實(shí)施的I類手術(shù)，護(hù)士在接到手術(shù)室指令時即可開始給予抗生素，0.5～2h后開始切皮操作。這一制度的執(zhí)行彌補(bǔ)了我院信息化的不足。未來的方向是應(yīng)用電子掃描系統(tǒng)，護(hù)士在配液前需掃描藥品條碼，以確認(rèn)藥品和患者相符。電腦自動記錄掃描時間，以此推斷術(shù)前給藥時間，這樣更加客觀合理。

3.4 術(shù)后用藥療程及金額明顯縮短 按照《整治方案》的要求Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥時間≤24h。干預(yù)前骨科預(yù)防用藥療程平均為3.22d，干預(yù)后平均為1.81d，療程有明顯縮短，但仍未達(dá)到《整治方案》中的要求，仍有繼續(xù)干預(yù)的必要。用藥金額明顯減少，大大減輕了患者的負(fù)擔(dān)。未來隨著預(yù)防用藥療程的進(jìn)一步縮短，用藥金額會有進(jìn)一步降低。

綜上，實(shí)施干預(yù)后，我院骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥明顯規(guī)范。但仍有不足尚待進(jìn)一步改善。此外，手術(shù)室的硬件條件、術(shù)前準(zhǔn)備工作、手術(shù)技術(shù)等方面也需進(jìn)一步改善與提高，為預(yù)防手術(shù)切口感染打好基礎(chǔ)。