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      破傷風(fēng)患者治療過程中外周血細胞形態(tài)改變1例

      2014-11-10 06:51:20張美玲張志國
      實用醫(yī)藥雜志 2014年7期
      關(guān)鍵詞:張口中性痙攣

      張美玲,張志國

      患者,男,76歲。因張口困難3 d,加重伴頸項強直1 d入院?;颊哂谌朐呵鞍朐虑氨燮つw擦傷,未行糾正處理,目前傷口已結(jié)痂。2012-09-07患者出現(xiàn)全身不適,咀嚼無力,張口困難,不影響進食,無畏寒、發(fā)熱、腹痛及腹瀉,無意識喪失、口吐白沫、飲水嗆水、嘴歪眼斜等癥狀,未行處理。2012-09-10日上述癥狀加重,為進一步診治入筆者所在醫(yī)院治療。 查體:體溫 36.6℃,脈搏 80次/min,呼吸 38次/min,血壓 130/80mmHg(1mmHg=0.133 kPa),意識清楚,苦笑面容、張口困難,張口約2.5 cm,言語不流利,頸項強直,背部、胸部及腹部肌張力增高,角弓反張、心肺腹部體檢均未發(fā)現(xiàn)異常。右前臂可見約0.5 cm×0.5 cm皮膚擦傷,已結(jié)痂,痂皮未脫落,局部無紅腫,膝反射亢進。實驗室檢查:血白細胞14.5×109/L、中性粒細胞 0.79,谷丙轉(zhuǎn)氨酶 57.1mmol/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶 64.5mmol/L、 乳酸脫氫酶 86mmol/L,CRP 12.3mg/L,血糖 6.47mmol/L,腎功正常。 患者自入院來間斷體溫升高,最高時 40.1 ℃,痰多,無力咳出,肌痙攣發(fā)作 5~6 次/d,持續(xù)數(shù)分鐘不等,發(fā)作時大汗淋漓,心跳加速,指脈氧低于50,腹肌強直如板,下肢及足伸直,兩手半握。胸部CT示左肺感染并左側(cè)胸腔積液。血氣分析提示Ⅰ呼吸衰竭,呼吸性堿中毒。入院診斷:破傷風(fēng)并肺部感染。

      患者住院期間共查血常規(guī)6次,結(jié)果分別為:住院當(dāng)天血白細胞 14.5×109/L,紅細胞 4.26×1012/L,血紅蛋白 141 g/L,中性粒細胞0.80,淋巴細胞0.18,其他均在正常范圍;2012-09-13 查血白細胞 13.9×109/L,紅細胞 4.49×1012/L,血紅蛋白 151 g/L,中性粒細胞 0.924,淋巴細胞 0.065,其他均在正常范圍;2012-09-15 查血白細胞 10.6×109/L, 紅細胞4.0×1012/L,血紅蛋白 141 g/L,中性粒細胞 0.83,淋巴細胞0.10,異常細胞 0.04,其他均在正常范圍;2012-09-20 查血白細胞 12.1×109/L,紅細胞 4.76×1012/L,血紅蛋白 163 g/L,中性粒細胞 0.87,淋巴細胞 0.09,異常細胞 0.03,其他均在正常范圍;2012-10-03 查血白細胞 5.5×109/L,紅細胞 5.55×1012/L,血紅蛋白 211 g/L,血小板 473×109/L,中性粒細胞 0.49,淋巴細胞 0.22,異常細胞 0.26,該類細胞胞體大,胞漿多呈空泡狀,疑似尼曼-皮克細胞,色灰藍色,漿內(nèi)有多少不等的黃色塊狀物質(zhì) (圖1、2); 嗜堿細胞 0.01, 其他均在正常范圍;2012-10-08 查血白細胞 4.7×109/L, 紅細胞 4.21×1012/L,血紅蛋白 118 g/L,血小板 306×109/L,中性粒細胞 0.56,淋巴細胞 0.36,異常細胞 0.02(圖 3、4)。

      圖 1 異常細胞形態(tài)

      圖 2 異常細胞形態(tài)

      圖 3 恢復(fù)正常的細胞形態(tài)

      圖 4 恢復(fù)正常的細胞形態(tài)

      治療:①破傷風(fēng)抗毒素,30 000U加入500m l5%葡萄糖液靜脈緩慢滴注,療程5 d;②地西泮注射液10mg,肌肉注射,1次/12 h,苯巴比妥鈉注射液 100mg,肌肉注射,1次/12 h,根據(jù)效果及病情變化,調(diào)整用量;在用藥期間,密切觀察意識、生命體征變化,特別是血壓變化,隨著抽搐次數(shù)減少,意識逐漸恢復(fù),及時調(diào)整鎮(zhèn)靜藥劑量,直至徹底清醒,停止鎮(zhèn)靜藥的使用;③在控制痙攣的情況下,對傷口進行徹底的清創(chuàng)術(shù),清除壞死組織和異物,敞開傷口以利引流,并用3%過氧化氫沖洗;④青霉素鈉480萬U加入0.9%氯化鈉注射液100m l靜脈滴注,1次/12 h,療程7 d;⑤輸液 2000~2500m l/d,補充水、電解質(zhì)和能量,糾正肌痙攣、出汗及不能進食等引起的水與電解質(zhì)代謝失調(diào);⑥做好呼吸道管理,保持呼吸道通暢,予呼吸機輔助呼吸行正壓通氣。

      本例特點:①患者老年男性,既往健康,因張口困難,頸項強直入院;②發(fā)病前有右手腕部外傷史(修車時車倒地砸傷),受傷后未正確處理傷口;③患者自入院以來間斷性體溫升高,痰多,無力咳出;肌痙攣發(fā)作5~6次/d,每次持續(xù)數(shù)分鐘;④查體:苦笑面容、張口困難,頸項強直,背部、胸部及腹部肌張力增高;⑤胸部CT示左肺感染病左側(cè)胸腔積液?;颊咴\斷為破傷風(fēng)并肺部感染明確。

      對有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進行正確評估:骨折;尿潴留;窒息;肺部感染;酸中毒;循環(huán)衰竭。根據(jù)診斷及有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,采取針對性治療:中和游離毒素;控制痙攣;抗感染治療;吸氧及呼吸機輔助呼吸;氣管切開改善通道;治療方案正確,方法得力,是救治成功的關(guān)鍵??傊?,傷后正規(guī)創(chuàng)面處理,常規(guī)預(yù)防注射TAT,采取積極的綜合治療措施治療并發(fā)癥,是破傷風(fēng)有效防治措施。

      筆者查閱了大量的關(guān)于破傷風(fēng)文獻報道,均未見關(guān)于破傷風(fēng)患者治療過程中外周血細胞形態(tài)變化,從本例可以吸取經(jīng)驗,對破傷風(fēng)患者,定期復(fù)查血常規(guī)非常必要。筆者認為,破傷風(fēng)患者在治療過程中出現(xiàn)外周血細胞形態(tài)變化,可能是藥物作用的結(jié)果。

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