美羅培南治療支氣管擴張并肺部感染的臨床療效觀察

袁艷群，秦 銘（廣東省樂昌市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東 樂昌 512200）

支氣管擴張是由于支氣管及其周圍肺組織慢性化膿性炎性反應和纖維化，使支氣管壁的肌肉和彈性組織破壞，導致支氣管變形及持久擴張。典型的癥狀有慢性咳嗽、咯大量膿痰和反復咯血。主要致病因素為支氣管感染、阻塞和牽拉，由于擴張的支氣管清除分泌物的功能喪失，引流差，易于反復發(fā)生肺部感染[1]。因此早期合理應用抗菌素十分重要。應用美羅培南治療支氣管擴張并肺部感染取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2011年1月～2012年1月確診為支氣管擴張患者，男27例，女24例，年齡35～70歲，平均58歲。所有患者均作胸部CT確診為支氣管擴張，均有咳嗽、咯膿痰、伴或不伴咯血，肺部有干性或濕性啰音。排除標準：妊娠患者；合并嚴重心、肝、腎功能不全及對研究藥物過敏者；由肺曲霉病、遺傳性或免疫功能異常導致的支氣管擴張患者；中等量以上咯血。分為2組，組1共26例，男14例，女12例，年齡22～68歲，平均（39.6±11.3）歲；組2共25例，男13例，女12例，年齡24～70歲，平均（38.6±12.2）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法：兩組患者住院均常規(guī)止咳、化痰、有咯血患者止血、體位引流等治療，組1在此基礎(chǔ)上予美羅培南0.5 g加入生理鹽水100 ml，每12小時靜脈滴注，每次滴注時間＞3 h；組2予頭孢他啶 2.0 g加入生理鹽水100 ml，每12小時靜脈滴注，療程7～10 d。

1.3 觀察指標：觀察患者每天體溫、癥狀體征變化及可能出現(xiàn)不良反應。在治療前后，各做1次痰細菌學培養(yǎng)、血常規(guī)、胸部X線、CRP等檢查。根據(jù)癥狀體征及相關(guān)檢查判斷感染嚴重程度。（≤7分為輕度，8～14分為中度，＞14分為重度）見表2。

表2 支氣管擴張癥狀、體征等評分標準

1.4 療效判定

1.4.1 臨床療效：按照第三版《抗菌藥物臨床試驗技術(shù)指導原則》分為臨床痊愈、臨床無效。臨床痊愈：患者治療結(jié)束后癥狀、體征均已消失，實驗學檢查、實驗室檢查等非微生物學指標恢復正常。臨床無效：患者治療結(jié)束后癥狀、體征持續(xù)或不完全消失或惡化，或出現(xiàn)了這一疾病新的癥狀和體征或使用了其他針對這一疾病抗菌治療措施。

1.4.2 細菌學療效：按照第三版《抗菌藥物臨床試驗技術(shù)指導原則》細菌學療效按細菌清除（療程結(jié)束后細菌培養(yǎng)無病原學）、假定清除（癥狀、體征消失后使得原感染部位材料無法獲取或獲取材料侵襲性過強）、未清除（療程結(jié)束后細菌培養(yǎng)仍培養(yǎng)出原病原菌）、假定未清除（判定為臨床無效患者，其培養(yǎng)未作或不可能作）、部分清除（培養(yǎng)出多種病原菌有一種被清除）。

1.5 統(tǒng)計學方法：使用SPSS 13.0對各項資料進行統(tǒng)計、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較：組1總有效率為88.46%，組2總有效率為65%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.142，P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組臨床療效比較（例）

2.2 細菌學療效評價：51例患者檢出病原菌35例，細菌陽性率為68.63%。組1中分離出病原菌18例，細菌陽性率為69.23%（18/26），清除率為94.4%（17/18）；組2分離出病原菌17例，細菌陽性率為68%（17/25），清除率為47.06%（8/17）。兩組病原菌情況相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表4。但兩組細菌學清除率相比差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.4563，P＜0.05），詳見表5。

表4 兩組患者細菌學檢查結(jié)果比較（例）

表5 兩組患者細菌學療效比較

2.3 不良反應：組1中3例出現(xiàn)不良反應：1例惡心，1例腹脹，1例夜間難以入睡，不良反應發(fā)生率為11.53%；組2中4例出現(xiàn)不良反應：2例惡心，1例皮疹，1例腹瀉，不良反應發(fā)生率為16%。

3 討論

支氣管擴張的主要誘發(fā)因素為支氣管—肺組織的感染和支氣管阻塞引起管腔黏膜的充血、水腫，使管腔狹小，分泌物易阻塞管腔，導致引流不暢而加重感染；支氣管阻塞引流不暢會誘發(fā)肺部感染。兩者互相影響促使支氣管擴張的發(fā)生和發(fā)展，因此抗感染治療是支氣管擴張癥的首要原則，應早期應用抗菌素。治療目的是控制細菌感染，減少細菌負荷，減少支氣管擴張癥的炎性反應惡性循環(huán)[2]。而支氣管擴張患者加重住院的致病菌多為革蘭陰性桿菌，占91.0%，而假單胞桿菌屬桿菌占57.5%，尤其是銅綠假單胞桿菌占53.0%[3-4]。近年國內(nèi)外報道認為，銅綠假單胞菌是院內(nèi)感染的主要細菌。該菌極易產(chǎn)生獲得性耐藥性，不易為呼吸防御系統(tǒng)徹底清除，且支氣管擴張患者氣道黏液纖毛清除功能降低，易造成支氣管擴張患者遷延難愈，形成惡性循環(huán)[5]。銅綠假單胞菌對內(nèi)酰胺類抗生素如三代及四代頭孢菌素耐藥性呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢，達16%～44%。我科應用美羅培南治療支氣管擴張并肺部感染26例，癥狀改善明顯，有效率達88.46%。

碳青霉烯類抗生素具有廣譜、殺菌力強的特點。美羅培南（Meropenem）是一種新型的碳青霉烯類抗生素，以卡比培南環(huán)為母核，增強了其自身與細菌細胞壁上靶蛋白的親和力，擴大了殺菌能力和抗菌譜，使其對多數(shù)革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、需氧菌、厭氧菌均有強大的抗菌作用?？ū扰嗄檄h(huán)的1-β位上修飾的甲基，增強了其對腎脫氫肽酶21（DHP21）的穩(wěn)定性，而不需與酶抑制劑合用，安全性提高；卡比培南環(huán)的C6位具有反式構(gòu)型α-羥基乙基側(cè)鏈，使美羅培南具有高度耐β-內(nèi)酰胺酶的特性，并且與第3代頭抱菌素之間無交叉耐藥性；卡比培南環(huán)的C2位側(cè)鏈導入的二甲基氮基甲酰吡咯烷基團，增強了美羅培南抗革蘭陰性菌尤其抗綠膿桿菌的效力，同時因其不會競爭性和γ-氨基丁酸（GABA）受體相結(jié)合，降低了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用。體外實驗表明，美羅培南對假單胞菌如綠膿桿菌等MIC＜0.016～8 mg/L對產(chǎn)廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）和（或）AmpC酶（源自氨芐西林耐藥基因amp的頭孢菌素酶，Amp ceph- alosporinase，AmpC）臨床分離菌的MIC進行測定，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)ESBL或產(chǎn)AmpC酶臨床菌株對美羅培南100%敏感。美洛培南僅在Opr M亢進及Opr D缺失的雙重變異下才產(chǎn)生耐藥，產(chǎn)生機會為10%～14%[6]。

支氣管擴張肺部感染多為肺炎球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌、綠膿桿菌，克雷白桿菌等感染，多種細菌對三代頭孢菌素如頭孢他啶產(chǎn)生耐藥，美羅培南治療支擴并肺部感染療效優(yōu)于第三代頭孢菌素，對多種細菌敏感。通過臨床觀察美羅培南的總有效率為88.46%，而頭孢他啶總有效率為65.0%，說明美羅培南療效確切，是一種安全、有效、廣譜的抗感染藥物，不良反應輕微且多為短暫，適宜臨床應用。

[1] 葉任高,陸再英.內(nèi)科學[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:35.

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