鄭 杰，陸禹嚴(yán)（廣西玉林市第一人民醫(yī)院脊柱骨病外科，廣西 玉林 537000）

強(qiáng)直性脊柱炎（AS） 是一種主要累及中軸骨關(guān)節(jié)骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)的慢性炎性反應(yīng)性疾病，好發(fā)于青少年男性，累及髖關(guān)節(jié)是其重要特點之一，半數(shù)患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)受累，且其中50%～90%出現(xiàn)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)病變，目前尚無有效的藥物治療方法[1-2]。大量臨床研究證明全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）是目前改善關(guān)節(jié)功能的有效方[3]。手術(shù)的入路多種，如后外側(cè)入路、外側(cè)入路、S-P入路，前后外側(cè)聯(lián)合入路等。本研究旨在比較不同入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎的療效及相關(guān)并發(fā)癥，尋找全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎最佳入路及手術(shù)方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇1998年10月～2013年10月在我科行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的183例（296髖）患者（經(jīng)后外側(cè)入路106例，經(jīng)前外側(cè)入路77例）。男122例，女61例；年齡19～61歲，平均（37±8）歲；病程3～34年，平均（17±6）年。其中生活不能自理46例。根據(jù)Bath的強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)異常X線分級法，Ⅲ級68例，Ⅳ級95例。合并膝關(guān)節(jié)屈伸活動障礙23例，脊柱畸形41例。術(shù)前常規(guī)評價心肺功能及血氣分析。若有異常，能糾正能在手術(shù)耐受范圍后手術(shù)治療。

1.2 方法：除手術(shù)入路外，余方法基本一致，入路如下。

1.2.1 后外側(cè)切口：切口從大粗隆頂點的遠(yuǎn)端6～8 cm開始，沿股骨干中線的偏后方，越過大粗隆尖端時拐向后方約4～6 cm，這樣當(dāng)髖關(guān)節(jié)屈曲90°時，切口幾乎是直線，臀大肌上中1/3劈開，分離軟組織和關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頸和髖臼的后緣下緣坐骨結(jié)節(jié)及股骨小粗隆等骨性標(biāo)志，有利于股骨頸的截骨，取出股骨頭后，即可顯露髖臼。對完全強(qiáng)直的髖關(guān)節(jié)，可采取股骨頸的2次截骨，然后再脫位髖關(guān)節(jié)。

1.2.2 前外側(cè)切口：切口沿髂前上棘下外、股骨大粗隆、股骨直徑中點連線做一切口，該入路通過闊筋膜張肌和臀中肌之間的間隙進(jìn)入。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法：使用SPSS 13.0對各項資料進(jìn)行統(tǒng)計、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

183例患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能均明顯改善，覺大多數(shù)疼痛基本消失，后外側(cè)入路2例需要口服止痛藥，前外側(cè)入路1例需要口服止痛藥；Harris評分術(shù)后平均提高到（82.8±3.7）分，前外側(cè)入路提高到（83.7±4.2）分，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），髖關(guān)節(jié)屈曲畸形矯正，276個髖關(guān)節(jié)總活動度屈伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等6個方向活動總和均增加，后外側(cè)入路增加到（187.9±11.2）°，前外側(cè)入路增加到（190.2±9.9）°，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；后外側(cè)入路出現(xiàn)術(shù)后脫位4例，前外側(cè)切口1例，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），下肢靜脈栓塞后、前外側(cè)入路各2例，兩組發(fā)生骨折、假體松動并發(fā)癥各1例，無關(guān)節(jié)內(nèi)及切口感染并發(fā)癥發(fā)生，其他并發(fā)癥5例，并發(fā)癥總數(shù)18例，詳見表1。

表1 后外側(cè)入路與前外側(cè)入路術(shù)后情況比較

3 討論

強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是一種好發(fā)于20～30歲青壯年男性，主要累及骶髂關(guān)節(jié)、椎間關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)病變，引起脊柱強(qiáng)直及纖維化的全身性疾病，除外科手術(shù)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)外尚無其他有效的治療辦法[4]。外科行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)入路有后外側(cè)切口、前外側(cè)切口、前外側(cè)與外側(cè)聯(lián)合切口等入路。據(jù)文獻(xiàn)報道，各種入路均取得良好臨床效果，不同的入路各有優(yōu)缺點、各有利弊，均存在一定的并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示總體效果良好，總有效率為100%（183/183），整體并發(fā)癥發(fā)生率為9.84%（18/183），與國內(nèi)內(nèi)外大部分研究結(jié)果一致[5]。

作為髖關(guān)節(jié)置換最常用的入路后外側(cè)切口入路和前外側(cè)切口入路，前者的特點是，后外側(cè)切口術(shù)野范圍廣手術(shù)顯露充分可以更加清晰地暴露股骨頸及髖臼，有利于股骨頸的截骨和髖臼的顯露；后者的特點是入路其操作簡單，解剖層次清楚，對于髖臼側(cè)及股骨側(cè)的手術(shù)均容易進(jìn)行，另外同樣不需行大轉(zhuǎn)子截。本研究結(jié)果提示：髖關(guān)節(jié)置換入路后外側(cè)切口入路和前外側(cè)切口入路治療效果一致，均能充分改善患者關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛，提高Harris評分及髖關(guān)節(jié)總活動度。從并發(fā)癥來看，后外側(cè)入路總體并發(fā)癥發(fā)生率為9.43%（10/106），前外側(cè)切口入路發(fā)生率10.39%（8/77），兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示兩種入路在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎應(yīng)用中的總的并發(fā)癥發(fā)生差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。并發(fā)癥分層分析示：在關(guān)節(jié)脫位方面，后外側(cè)入路的發(fā)生率3.77%（4/106）高于前外側(cè)切口入路的1.29%（1/77），且兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明在后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)術(shù)后較容易出現(xiàn)脫位。其中原因可能是：前外側(cè)切口入路利于關(guān)節(jié)前方攣縮組織的松解，同時有利于轉(zhuǎn)子截骨。

綜上所述，后、前外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)受累強(qiáng)直療效確切，但前外側(cè)入路術(shù)后可以減少關(guān)節(jié)脫位。本研究存在樣本量小、沒有進(jìn)行隨訪等不足等方面，以至于沒有統(tǒng)計術(shù)后一些遠(yuǎn)期并發(fā)癥如異位骨化等并發(fā)癥。本研究小組將進(jìn)一步加大樣本量及隨訪時間及進(jìn)行多因素分析，以尋找全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎最佳入路及手術(shù)方法。

[1] Sochart DH,Porter ML.The long-term results of Charnley low-friction arthroplasty in young patients who have congenital dislocation,degenerative osteoarthrosis,or rheumatoid arthritis[J].J Bone Joint Surg Am,1997,79(11):1599.

[2] 李大河,徐衛(wèi)東.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎的臨床問題及研究進(jìn)展[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志,2012,4(3):605.

[3] 常增林,李 鋒,陳安民,等.強(qiáng)直性脊柱炎非骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后中期隨訪[J].中國矯形外科雜志,2003,24(11):1339.

[4] 夏 卿,歐陽桂林,黃志勇,等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直的臨床研究[J].臨床骨科雜志,2012,33(1):33.

[5] 毛瑞君,關(guān)家文,竇 建,等.髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直人工全髖關(guān)節(jié)置換的臨床治療體會[J].中國矯形外科雜志,2011,21(19):1837.