梁秉杰 王麗萍 高玉湘 周啟棣

[摘要] 目的 探討急性上消化道出血的臨床治療的方法及療效。方法 回顧性分析2009年7月—2012年10月該院急診收治的58例急性上消化道出血患者，其中男40例，女18例；年齡41～63歲，平均（52.5±0.5）歲。結(jié)果 在該組58例患者中，經(jīng)內(nèi)科及手術(shù)治療，均獲治療痊愈，無出現(xiàn)并發(fā)癥及副作用的情況。根據(jù)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，本組患者中，39例患者顯效，19例患者有效，平均療程（18.2±0.3）d。結(jié)論 失血性休克是危害上消化道出血患者生命的重要原因，應(yīng)嚴(yán)密觀察血容量的變化情況，將迅速補充血容量，放在一切臨床措施的首位。常規(guī)的治療包括藥物止血、制酸、抗感染、手術(shù)等，這些應(yīng)根據(jù)患者的出血部位、止血情況、有無手術(shù)指征等進(jìn)行綜合考慮。

[關(guān)鍵詞]上消化道出血；搶救；血容量

[中圖分類號] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）03（c）-0033-02

[Abstract] Objective To study the clinical treatment and therapeutic effect of 58 cases of acute upper gastrointestinal bleeding. Methods The clinical data of 58 cases of acute upper gastrointestinal bleeding aged from 41 to 63， mean（52.5±0.5）years old， including 40 males and 18 females， admitted in Emergency Department of our hospital from July， 2009 to October， 2012 were analyzed retrospectively. Results All the 58 cases of patients were cured after the treatment of internal medicine and surgery with no complications and adverse reactions. According to the curative effect judgment standard， of the patients in this group， 39 cases were markedly effective， 19 cases effective； the mean duration of treatment was （18.2±0.3） days. Conclusion Hemorrhagic shock is an important reason that endanger the lives of patients with upper gastrointestinal bleeding， so the change of blood volume of the patients should be closely observed， and quickly replenishing the blood volume should be the first of all clinical measures. Conventional treatment includes drug hemostasis， anti-acid treatment， anti-infection， operation and so on， and all these measures should be adopted on the basis of comprehensive consideration of the location of hemorrhage， hemostasis and whether the patient has surgical indications or not.

[Key words] Upper gastrointestinal bleeding；Rescue； Blood volume

急性上消化道出血是指Treitz韌帶以上的消化道（包括食管、胃、十二指腸、空腸上段、胰腺、膽道6個部位）的急性出血，已成為內(nèi)科急診的常見疾病，且患者的發(fā)病率往往隨年齡增長呈明顯增多的趨勢[1]。為探討急性上消化道出血的臨床治療的方法及療效。2009年7月—2012年10月，該研究對該院急診收治的58例患者進(jìn)行了分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院所收治的58例急性上消化道出血病人58例為研究對象，其中男40例，女18例；年齡41～63歲，平均（52.5±0.5）歲?；颊咴谌朐簳r的主要癥狀為頭暈、腹痛、心悸、暈厥、惡心、面色蒼白、出冷汗，臨床表現(xiàn)主要為嘔血或黑便，所有病例都有不同程度的失血性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，同時可能伴有貧血、氮質(zhì)血癥和發(fā)熱。在接診患者時，首先應(yīng)明確出血的部位，即應(yīng)排除上消化道以外的出血，可通過以下3個方面進(jìn)行：①排除來自呼吸道的出血，這類出血可通過是否同時伴有呼吸道分泌物予以區(qū)分；②排除口、鼻、咽喉部出血，這類出血比較表淺，往往量較小；③排除因進(jìn)食含血食品引起的黑便。在排除上消化道以外的出血后，需要明確上消化道出血的具體位置，可通過嘔血的顏色初步判斷上消化道的大約位置。若通過上述診斷仍未能明確上消化道的位置，可在患者病情穩(wěn)定后，再作胃鏡檢查。

1.2 方法

1.2.1 搶救治療 上消化道出血往往發(fā)病急，病情變化迅速，常常危及患者生命，接診醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)密關(guān)注病情變化，積極采取措施進(jìn)行搶救、抗休克。經(jīng)內(nèi)科積極治療，大多病人可以取得滿意的療效。另外，在出血期間，患者應(yīng)采用臥位休息，將頭偏向一側(cè)，給予吸氧禁食，保持呼吸道通暢，避免嘔血時血液阻塞呼吸道而引起窒息，這一點應(yīng)予以高度重視。

1.2.2 及時采取止血措施 止血措施包括4個方面：①藥物止血：包括血管加壓素、止血敏及生長抑素。②針對靜脈曲張破裂出血和非靜脈曲張破裂出血，可采取多種內(nèi)鏡下止血的方法。③通過氣囊壓迫止血，其中胃囊內(nèi)壓保持在50～70 mmHg，食道囊內(nèi)壓保持在35～45 mmHg，要密切注意內(nèi)壓值，才能取得壓迫止血的效果[2]。④經(jīng)積極內(nèi)科治療后不能止血的患者，應(yīng)及時采取手術(shù)治療。

1.2.3 積極抗休克治療 對重癥患者應(yīng)立即進(jìn)行配血，如有指征可考慮予以輸血。非重癥患者可采用輸生理鹽水或其它血漿代用品補充血容量。綜上，應(yīng)密切關(guān)注患者血容量的變化情況，及時有效補充血容量，這是抗休克治療最主要的措施。補充血容量后，應(yīng)通過觀察收縮壓、脈搏、血紅蛋白、紅細(xì)胞等指標(biāo)，確定是否有效。

1.2.4 嚴(yán)密觀察患者病情 治療期間，應(yīng)密切觀察患者的出血程度和止血效果，以此綜合判斷出血是否停止。其中出血程度的主要指標(biāo)包括記錄血壓、脈搏、出血的量、顏色及次數(shù)等；止血效果的主要指標(biāo)是監(jiān)測嘔血、黑便次數(shù)、量、性質(zhì)，動態(tài)觀察各項實驗室的檢驗結(jié)果，綜合判斷上消化道出血是否已經(jīng)停止，治療效果的判定標(biāo)準(zhǔn)為：2 d內(nèi)出血停止為顯效； 5 d內(nèi)出血停止為有效；超過5 d出血仍未停止為無效。

2 結(jié)果

該組58例患者中，經(jīng)內(nèi)科及手術(shù)治療，均獲治療痊愈，無死亡，無出現(xiàn)并發(fā)癥及不良反應(yīng)的情況。本組病例中，39例患者顯效，19例患者有效，平均療程（18.2±0.3）d。該組病例中，有明確出血部位與病因診斷確切的共45例，出血部位與原因不明的有13例；56例經(jīng)內(nèi)科保守治療出血停止，有2例轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療的其中1例為胃底食管靜脈曲張破裂出血，另1例為胃潰瘍出血合并幽門梗阻，這2例患者具有發(fā)展急，變化快的特點，有1例經(jīng)內(nèi)科積極治療24 h仍不止血，另1例為止血后，短時間內(nèi)再次出現(xiàn)大出血，且血壓不穩(wěn)定。

3 討論

目前，雖然診療技術(shù)有了較大進(jìn)步，但急性上消化道出血作為院前常見急癥，病死率仍較高。該院通過嚴(yán)密觀察患者血容量的變化情況，將迅速補充血容量，放在一切臨床措施的首位，本組58例患者均獲治療痊愈，無死亡，無出現(xiàn)并發(fā)癥及副作用的情況，平均療程（18.2±0.3）d，較有關(guān)文獻(xiàn)報導(dǎo)的療程約短3d[3]。常規(guī)的治療包括藥物止血、制酸、抗感染、手術(shù)等，這些都應(yīng)根據(jù)患者的出血部位、止血情況、有無手術(shù)指征等進(jìn)行綜合考慮。

3.1 內(nèi)鏡止血的方法

多數(shù)上消化道出血的患者在搶救處理和藥物治療后，出血停止，可擇期作內(nèi)窺鏡檢查，以明確病因及具體部位。對于少部分病人出血不止，或止血后又重新出血，須行急診內(nèi)窺鏡檢查，以查明出血原因，以免誤診。對于出血未停止的患者，在進(jìn)行內(nèi)鏡檢查時，也可考慮通過內(nèi)鏡進(jìn)行止血，具體方法為：在出血的部位局部噴撒凝血酶、孟氏液、組織粘合劑；止血的藥物可選擇高滲鹽水、5%魚肝油酸鈉等，同時通過激光、微波輔助，可起到較好的治療效果，與國內(nèi)有關(guān)報道相似[4]。

3.2 經(jīng)內(nèi)鏡組織粘合劑注射止血術(shù)

組織粘合劑化學(xué)本質(zhì)為氰丙烯酸酯內(nèi)膠，與血液接觸后即時產(chǎn)生聚合固化。由于這種粘合劑的固化迅速，同時可引起注射管道和內(nèi)鏡鉗道堵塞，因此臨床操作常采用以上兩種方法：一為稀釋法，即將粘合劑與碘化油以0.5 ml∶0.8 ml或1 ml∶1 ml的比率稀釋，這樣既延長了固化時間，且碘化油便于注射時X線監(jiān)測；二為“三明治”法，即先抽取1 ml生理鹽水，后抽取0.5 ml粘合劑，再抽取0.5 ml生理鹽水，每次注射過程應(yīng)盡可能快。這種方法可用于治療胃靜脈曲張出血患者，如效果較好，此類患者甚至可避免進(jìn)行手術(shù)治療，與國內(nèi)有關(guān)報道相似[5]。

3.3 三腔二囊管壓迫止血

適用于胃底靜脈曲張破裂出血，該止血方法成功的關(guān)鍵在于放管位置要準(zhǔn)確；充氣要足，保持氣壓穩(wěn)定，胃囊充氣200～300 ml，食管囊壓力維持在30～40 mmHg；牽拉固定要確切，避免固定不牢固；定時放氣和抽吸胃內(nèi)容物和食管囊上方的分泌物。止血后放氣留管觀察1 d，總插管時間不宜過長，以3～5 d為宜。

3.4 手術(shù)治療

該組患者有2例嚴(yán)重出血，如不注意出血程度和止血效果，易導(dǎo)致循環(huán)衰竭，將帶來嚴(yán)重的不良后果，甚至死亡，因此均采取了手術(shù)治療。經(jīng)手術(shù)后確診其病因分別為胃底食管靜脈曲張破裂出血和胃潰瘍出血合并幽門梗阻，此兩類患者國內(nèi)文獻(xiàn)在相關(guān)報道[6]，以及時手術(shù)為宜。對于患者年齡50歲以上，伴有動脈硬化，經(jīng)治療24h出血不止，應(yīng)考慮是否合并幽門梗阻、穿孔，或懷疑有惡變。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.急性上消化道出血急診診治專家共識[J]. 中國急救醫(yī)學(xué)，2010，30（2）：289.

[2] 陳慶祝，吳永紅.急性上消化道出血32例搶救治療體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2011，13（16）：60.

[3] 謝文港.上消化道出血450例內(nèi)鏡診斷分析[J].福建醫(yī)藥雜志，2000，22（5）：68.

[4] 朱承菊.急性上消化道出血的急救與護(hù)理體會[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（2）：9.

[5] 權(quán)英.急性上消化道出血的觀察及護(hù)理體會[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2010，23（6）：729.

[6] 張德文.急性上消化道出血54例臨床分析[J].中國民族民間醫(yī)藥，2011，21（6）：91.

（收稿日期：2013-12-13）