李 瑛 闕武堂 池曉玲 林權(quán)德

福建省龍巖市第一醫(yī)院，福建龍巖 364000

橈骨遠(yuǎn)端骨折是一種十分常見的骨科創(chuàng)傷疾病，是上肢最常見的損傷，目前對(duì)于該病的治療主要包括手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定、閉合復(fù)位外固定、手法復(fù)位石膏托或夾板固定。為探討觀察手法復(fù)位石膏托外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效，該研究2010年1月—2012年6月通過臨床觀察，回顧性分析對(duì)Fernandez分型各型骨折進(jìn)行手法復(fù)位石膏托外固定的跟蹤隨訪，分別進(jìn)行治療后效果評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院（三級(jí)甲等）骨科收治的83例橈骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)用手法復(fù)位石膏托外固定治療的患者，共計(jì)83例，其中男27例，女56例，年齡20～89歲，平均46.5歲。致傷因素：其中交通事故48例，摔傷15例，高處墜落9例，其他11例。根據(jù)Fernandez 分型，I型骨折44例，Ⅱ型骨折18例，Ⅲ型骨折11例，Ⅳ型骨折7例，Ⅴ型骨折3例。入選標(biāo)準(zhǔn)：均有不同程度的外傷史，腕關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，且經(jīng)X線或CT 明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：20歲以下、病理性骨折、合并神經(jīng)、血管損傷的患者。

1.2 治療方法

常規(guī)給予2%利多卡因做腕部局部浸潤麻醉，再行復(fù)位和固定。具體操作如下：麻醉起效后，取肩外展90°位，助手一手握住拇指，另一手握住其余手指，沿前臂縱軸，向遠(yuǎn)端牽引另一助手握住肘上方做反向牽引。經(jīng)3～5 min 充分牽引后，術(shù)中用指腹觸及骨折端，以相反方向作用力使骨折盡量達(dá)到平整，同時(shí)用例行“掌屈、尺偏”復(fù)位以恢復(fù)掌傾角及尺偏角，經(jīng)移動(dòng)式X線機(jī)透視，骨折復(fù)位滿意后，以石膏托固定，必要時(shí)聯(lián)合掌背側(cè)石膏夾托固定，肩腕吊帶懸吊。復(fù)位后注意觀察患側(cè)腫脹程度，手指有無活動(dòng)及感覺異常。于固定后立即、3 d、1 周、2 周復(fù)查X線了解骨折有無移位。若有移位，則再次進(jìn)行復(fù)位。如固定可靠，則每2周復(fù)查X線直至骨折愈合。當(dāng)X線見骨折端有連續(xù)性骨茄通過時(shí)，拆除石膏，逐漸進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的功能康復(fù)。

1.3 隨訪及觀測(cè)指標(biāo)

隨訪主要采用電話隨訪、病歷記錄、預(yù)約來院復(fù)查的方式。復(fù)查時(shí)常規(guī)行尺橈骨（包括腕關(guān)節(jié)）標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位數(shù)字化X線攝片，觀察骨折愈合時(shí)間及掌傾角、尺偏角。關(guān)節(jié)功能按Dienst 等[1]腕關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)：優(yōu)，外形正常，功能完全恢復(fù)，無疼痛；良，外形輕度畸形，功能恢復(fù)，無疼痛或外形正常，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度接近正常，無疼痛；可，外形輕度畸形，仍有一定的功能障礙，無疼痛；差，外形畸形明顯，有一定的功能障礙，時(shí)有疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 16.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

93例患者獲得平均17.8個(gè)月（11～40個(gè)月）隨訪。Fernandez分型I型骨折骨折愈合率93.2%（41例），Ⅱ型骨折66.7%（12例），Ⅲ型骨折27.3%（3例），Ⅳ型骨折14.3%（1例），Ⅴ型骨折0.0%。術(shù)后I型骨折患者的掌傾角、尺偏角與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型骨折與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。關(guān)節(jié)功能按Dienst 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)良率分別為：I型骨折95.5%，Ⅱ型骨折50%，Ⅲ型骨折18.2%，Ⅳ和Ⅴ型骨折0.0%。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨科臨床常見的損傷之一，約占所有前臂骨折的74%，發(fā)生率占急診骨折的17%，男女比例為1∶4[2-3]。橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距離橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3 cm 以內(nèi)的骨折。從解剖學(xué)的角度看，橈骨遠(yuǎn)端是松質(zhì)骨與密質(zhì)骨的交界區(qū)，有時(shí)低能量暴力亦能導(dǎo)致骨折，尤其好發(fā)于老年人，因年老導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松引起。Kanterewicz 等[4]總結(jié)，認(rèn)為橈骨遠(yuǎn)端骨折與骨質(zhì)疏松和骨量減少具有明顯的相關(guān)性；橈骨遠(yuǎn)端骨折不僅可作為骨質(zhì)疏松的臨床指正，也是再發(fā)髖部骨折的警示信號(hào)。

對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折，該研究基于對(duì)損傷機(jī)制的理解，故采用Fernandez[5]的觀點(diǎn)，將橈骨遠(yuǎn)端骨折為5種類型:Ⅰ型骨折是關(guān)節(jié)外干骺端折彎骨折，如Colles 骨折或Smith 骨折。該類骨折的特點(diǎn)是關(guān)節(jié)面的完整性未被破壞，通過復(fù)位后骨折端容易形成嵌插，不易發(fā)生再次移位，固定可靠，適合采用保守治療，如手法復(fù)位石膏托或小夾板固定等方式。張家紅等[6]通過對(duì)80例老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效分析，發(fā)現(xiàn)非手術(shù)治療的橈骨遠(yuǎn)端骨折的老年患者，其遠(yuǎn)期的疼痛和功能指數(shù)與接受手術(shù)治療的老年患者基本相同。Ⅱ型骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由剪切應(yīng)力所致，這些骨折包括Barton骨折及橈骨莖突骨折；Ⅲ型骨折是由壓縮性損失引起的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和干骺端骨質(zhì)嵌插，包括復(fù)雜的關(guān)節(jié)骨折和橈骨Pilon骨折；Ⅳ型是橈腕關(guān)節(jié)骨折-脫位時(shí)出現(xiàn)的韌帶附著處撕脫骨折；Ⅴ型骨折源于高速度損傷，骨折常導(dǎo)致關(guān)節(jié)面廣泛粉碎并累及骨干，甚至波及尺骨遠(yuǎn)端和腕部骨質(zhì)。對(duì)于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型的損傷，共同的特點(diǎn)是關(guān)節(jié)面遭到不同程度的破壞，尤其以Ⅳ、Ⅴ型最為嚴(yán)重，為不穩(wěn)定骨折，常常需要采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療。馮建書等[7]76例橈骨遠(yuǎn)端患者進(jìn)行臨床觀察，得出結(jié)論：對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的患者，應(yīng)優(yōu)先選擇T 形鋼板內(nèi)固定手術(shù)方法，而對(duì)于穩(wěn)定性骨折患者這兩種治療方法均可采用。

目前，隨著近年來骨折固定理念由以往的機(jī)械力學(xué)AO 思想向著生物力學(xué)BO 的理念轉(zhuǎn)變，許多學(xué)者支持手法復(fù)位石膏托外固定即可達(dá)到理想的臨床療效。魏璟璟等[8]通過對(duì)478例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行臨床跟蹤調(diào)查，認(rèn)為手法復(fù)位石膏托外固定的療效是滿意的。

通過對(duì)手法復(fù)位石膏托外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，我們認(rèn)為該法有如下優(yōu)點(diǎn)：①方法簡單，無需特殊設(shè)備，患者易于接受；②一般不需住院，減少患者的經(jīng)濟(jì)壓力；③固定后手指可以立即活動(dòng)，減少了并發(fā)癥的發(fā)生；④避免了手術(shù)的二次創(chuàng)傷及再次取出內(nèi)固定物的困難。同時(shí)我們認(rèn)為該法同樣有以下不足之處：①閉合復(fù)位，主要是通過經(jīng)驗(yàn)及復(fù)位的感覺，對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折難以達(dá)到解剖復(fù)位；②對(duì)非Ⅰ型骨折治療后的效果不夠理想；③一部分醫(yī)生不進(jìn)行麻醉即開始復(fù)位，疼痛難以忍受。該研究通過總結(jié)83例病例分析，發(fā)現(xiàn)手法復(fù)位石膏托外固定對(duì)于治療Fernandez 分型Ⅰ型骨折的療效是可靠的，而對(duì)于非Ⅰ型骨折的療效欠佳，增加了切開復(fù)位內(nèi)固定治療的困難。陳家順等[9]認(rèn)為手法復(fù)位石膏托外固定配合中藥薰洗治療橈骨遠(yuǎn)端骨折療效好，方法簡單，易于掌握，經(jīng)濟(jì)實(shí)用。Diaz-Garcia 等[10]老年橈骨遠(yuǎn)端骨折不同治療策略的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)，橈骨遠(yuǎn)端骨折患者經(jīng)保守治療和手術(shù)治療后1年的腕部功能和日常生活能力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是保守治療組中關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的比率較少。

綜上所述，在臨床工作中應(yīng)當(dāng)慎重選擇固定方式。對(duì)于Fernandez 分型Ⅰ型的橈骨遠(yuǎn)端骨折，可以并應(yīng)當(dāng)采取手法復(fù)位石膏托外固定的方式治療，而對(duì)于非Ⅰ型的骨折，盡量避免該法治療，而應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療。

[1]Dienst M，Wozasek GE，Seligson D. Dynamic external fixation for distal radius fractums[J].Clin Orthop Relat Res，1997（338）：160-171.

[2]Fitzgerald RH，Kaufor H，Malkani AL.骨科學(xué)[M].邱貴興，譯.北京:人民衛(wèi)生出版，2006:303-304.

[3]周海濤，項(xiàng)舟，梁新剛，等. 掌側(cè)與背側(cè)鋼板固定關(guān)節(jié)外橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)粉碎性骨折的生物力學(xué)研究[J].中華手外科雜志，2009，25(1):22－24.

[4]Kanterewicz E，Yanez A，Perez Pons A，et al.Association bewteen colls，fracture and low bone mass：age-based differences in postmenonpausal women[J].Osteoporos，2002，13(10)：824-828.

[5]Fernandez D L.Fractures of the distal radius:operative treatment[J].Instr Course Lect，1993(42):73-88.

[6]張家紅，何繼業(yè)，王棟梁.老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)和非手術(shù)療的效觀察[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2012，6（2）：318-321.

[7]馮建書，付強(qiáng)，閆世杰，等.兩種方法治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效比較研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2012，12（26）：5123-5125.

[8]魏璟璟，譚宗奎.手法復(fù)位石膏托外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折[J].中醫(yī)正骨，2011，23（4）：54-55.

[9]陳家順，呂德鋒.手法復(fù)位、石膏外固定配合中藥薰洗治療橈骨遠(yuǎn)端骨折療效觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（7）：149-150.

[10]Diaz-Garcia RJ，Oda，Shauver MJ，et al.A systematic review of outcomes and complications of treating unstable distal radius fractures in the elderly[J].J Hand Surg Am，2011，36(5):824-835.