鄭艷俠，洪國琴，石俊峰

(1西安醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥劑科，西安 710077;2西安醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院;*通訊作者，E-mail:zyx6happy@163.com)

麻醉藥品，是指連續(xù)使用后容易產(chǎn)生身體依賴性、能成癮癖的、具有鎮(zhèn)痛作用和中樞抑制作用的藥物。這類藥品具有明顯的兩重性，一方面有很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，合理使用可緩解劇烈疼痛，改善晚期癌癥患者的生活質(zhì)量，是醫(yī)療上必不可少的藥品;另一方面，若管理不當(dāng)，又不規(guī)范地連續(xù)使用易產(chǎn)生依賴性，若流入非法渠道則成為毒品，造成嚴(yán)重社會(huì)危害。因此，對(duì)于麻醉藥品的合理應(yīng)用和監(jiān)管愈來愈受到國家各級(jí)食品藥品監(jiān)督管理部門和衛(wèi)生行政管理部門的重視。為加強(qiáng)麻醉藥品在生產(chǎn)、流通、供應(yīng)、使用方面的管理，近幾年國家有關(guān)部門相繼出臺(tái)的《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》等，對(duì)麻醉藥品的管理和使用提出“既要嚴(yán)格控制，又要保證臨床需求”的指導(dǎo)思想，促進(jìn)了臨床合理使用麻醉藥品［1］。

為了認(rèn)識(shí)我院麻醉藥品的使用情況，了解麻醉藥品的應(yīng)用趨勢，現(xiàn)對(duì)2009－2011年我院麻醉藥品的應(yīng)用數(shù)據(jù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)并分析，旨在為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

調(diào)查資料(包括藥品名稱、規(guī)格、用量等)均來源于我院藥品庫房2009－2011年麻醉藥品的出庫記錄。

1.2 藥物的限定日劑量(DDD)

各種藥物的DDD值主要參照《中華人民共和國藥典》(2010版)、《新編藥物學(xué)》(第16版)，文獻(xiàn)未收載的以藥品說明書規(guī)定的日劑量為準(zhǔn)。

1.3 用藥頻度(DDDs)

DDDs=該藥年使用量×規(guī)格/該藥的DDD值。DDDs可反映不同年度的用藥動(dòng)態(tài)和用藥結(jié)構(gòu)。DDDs越大，說明該藥的使用頻率越高;反之，則使用該藥的頻率越低。DDDs具有量的相加性［2］。

1.4 藥品限定日費(fèi)用(DDDc)

DDDc=該藥年銷售總金額(元)/該藥的DDDs值。DDDc代表藥品的總體價(jià)格水平，表示患者應(yīng)用該藥的平均日費(fèi)用。DDDc越大，表示患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重。

2 結(jié)果

我院2009－2011年麻醉藥品共涉及12個(gè)品種，4種劑型(注射劑、普通片、緩釋片、貼劑)，具體統(tǒng)計(jì)情況見表1－4。

表1 我院麻醉藥品銷售金額占藥品銷售總金額的比例及增長率Table 1 Proportion of sale amounts of narcotics in the total sale amount of drugs and its growth rate

由表1可以看出，我院2009－2011年麻醉藥品使用金額占藥品使用總金額的百分比逐年增加，麻醉藥品的使用總金額呈逐年遞增趨勢。由于2010年起按WHO要求，要提高癌癥患者生活質(zhì)量，趨于合理足量使用麻醉藥品，故使用比例大幅提高。

由表2可以看出，硫酸嗎啡緩釋片的銷售金額始終排名在第2位或第4位。因其釋藥曲線平穩(wěn)，峰谷比值低，止痛效果好，主要適用于晚期癌癥患者的止痛。

由表3依照 DDDs的排序可以看出，2009－2011年我院麻醉藥品的DDDs值大體呈現(xiàn)上升趨勢。

表2 我院各年度各種麻醉藥品使用量及銷售金額排序Table 2 The usage amounts，sale amounts of narcotics and their orders

表3 我院各年度麻醉藥品的DDD、DDDs及排序Table 3 DDD，DDDs and its order of narcotic drugs from 2009 to 2011

表4 我院各年度麻醉藥品的DDDc及排序Table 4 DDDc and its order of narcotic drugs from 2009 to 2011

由表4可以看出，我院2009－2011年間各類麻醉藥品的日均費(fèi)用較穩(wěn)定。2010年新增的鹽酸瑞芬太尼針的DDDc值在兩年中均是第1位。

3 討論

3.1 我院麻醉藥品使用量逐年遞增

我院2009－2011年麻醉藥品共涉及12個(gè)品種，4種劑型(注射劑、普通片、緩釋片、貼劑)。由表1可以看出，我院2009－2011年麻醉藥品使用金額占藥品使用總金額的百分比逐年增加，麻醉藥品的使用總金額呈逐年遞增趨勢，年增長率分別為1 187.88%、11.22%。這一方面是由于我院加強(qiáng)了內(nèi)部管理，規(guī)范了就醫(yī)流程和診療行為，特別是收治癌癥患者、手術(shù)患者的數(shù)量逐漸增加，另一方面與臨床醫(yī)師對(duì)WHO倡導(dǎo)《癌癥三階梯止痛治療指導(dǎo)原則》［3］的認(rèn)識(shí)不斷加深，并趨向于合理足量使用麻醉藥品止痛有關(guān)。隨著國家對(duì)麻醉藥品管理政策的不斷調(diào)整，為更多地體現(xiàn)“以人為本”理念，充分滿足患者合理用藥需求，減輕患者的疾病痛苦，提高患者生活質(zhì)量，預(yù)計(jì)麻醉藥品用量逐年增加是必然的趨勢。

3.2 我院麻醉藥品使用增長原因分析

由表2可以看出，硫酸嗎啡緩釋片的銷售金額始終排名在第2位或第4位。因其釋藥曲線平穩(wěn)，峰谷比值低，止痛效果好，主要適用于晚期癌癥患者的止痛。WHO將醫(yī)用嗎啡的消耗量作為癌癥患者疼痛治療的標(biāo)尺，并認(rèn)為一個(gè)國家嗎啡消耗量是衡量該國癌性疼痛狀況改善的重要指標(biāo)。全球醫(yī)用嗎啡的消耗量逐年增加，發(fā)達(dá)國家用量遠(yuǎn)大于我國［4］。我院嗎啡注射液和緩釋片使用較平穩(wěn)。因嗎啡無封頂效應(yīng)，硫酸嗎啡制成緩釋片后，增加了藥物的安全性，血藥濃度持續(xù)穩(wěn)定，具有無創(chuàng)給藥、服用方便、維持時(shí)間長、成癮性低、不良反應(yīng)發(fā)生率少等特點(diǎn)，已成為緩解癌痛的重要選擇。醫(yī)師又可根據(jù)患者病情需要和耐受性決定其用量，因而對(duì)于長期需要三階梯止痛藥的患者比較適用;同時(shí)嗎啡除鎮(zhèn)痛作用外，還可減輕因疼痛引起的焦慮、緊張等情緒反應(yīng)，具有應(yīng)用優(yōu)勢。

舒芬太尼、瑞芬太尼是我院常用的復(fù)合麻醉及手術(shù)麻醉前、中、后期鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的常用制劑。芬太尼針銷售金額在2009年位居我院首位;舒芬太尼針的銷售金額自2010年入我院就超過芬太尼針躍居首位，其等效鎮(zhèn)痛作用劑量為嗎啡的1/5－1/10，起效較芬太尼快;瑞芬太尼針自2010年入我院后銷售金額一直位居第2位，這與瑞芬太尼注射液價(jià)格較貴及麻醉科醫(yī)師認(rèn)識(shí)到瑞芬太尼獨(dú)特的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)而優(yōu)先選擇使用有關(guān)，這兩種藥品在臨床的大量使用，是麻醉藥品銷售金額大幅上升的主要原因。這可能與我院醫(yī)療規(guī)模不斷擴(kuò)大，醫(yī)療質(zhì)量不斷提高，患者不僅僅注重手術(shù)效果，而且對(duì)手術(shù)過程中的麻醉和鎮(zhèn)痛效果也提出更高要求有關(guān)。

3.3 我院麻醉藥品選擇性使用原因分析

由表3依照 DDDs的排序可以看出，2009－2011年我院麻醉藥品的DDDs值大體呈現(xiàn)上升趨勢。從各藥的DDDs比較來看，臨床最常用的麻醉藥品是枸櫞酸舒芬太尼針(自2010年入院使用以來DDDs一直第一)，其次是枸櫞酸芬太尼針(2009年DDDs第一，2010年、2011年均為第二)，其原因是舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果為芬太尼的5－7倍，安全范圍大，故舒芬太尼自2010年進(jìn)入醫(yī)院使用以來用藥頻度超過芬太尼。芬太尼透皮貼劑是新型的鎮(zhèn)痛藥物，對(duì)于不宜口服的患者，芬太尼透皮貼劑由于避免了肝臟的首過效應(yīng)，不受胃腸道因素的影響，減少了用藥個(gè)體的差異性，具有作用持續(xù)時(shí)間長(72 h)、給藥次數(shù)少、使用方便等特點(diǎn)，因而將會(huì)被越來越多的患者接受［5］。但是由于價(jià)格較貴，而使應(yīng)用受到限制，不利于推廣［6］，故在我院的臨床應(yīng)用較少。

鹽酸哌替啶針(2009年 DDDs第二，2010年、2011年均為第三)，該麻醉藥品其作用時(shí)間短(2－4 h)，反復(fù)給藥易產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性作用，如出現(xiàn)震顫、抽搐、肌痙攣、精神錯(cuò)亂、癲癇發(fā)作、驚厥，故不宜用于慢性疼痛。其鎮(zhèn)痛效力僅為嗎啡的1/10－1/8，若控制重度疼痛需大劑量使用，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用顯著加重。同時(shí)哌替啶的代謝產(chǎn)物為去甲哌替啶，血漿半衰期更長，約經(jīng)3－18 h才從體內(nèi)清除1/2，其鎮(zhèn)痛作用很弱，但毒性增強(qiáng)了1倍，易造成體內(nèi)蓄積，加重神經(jīng)毒性，可致精神異常。如給慢性疼痛患者使用哌替啶主要采用注射途徑給藥，這種給藥途徑使藥物較快在腦內(nèi)達(dá)到較高血藥濃度，逾越鎮(zhèn)痛濃度直達(dá)引起欣快感濃度，增加了用藥成癮的危險(xiǎn)性［7］。WHO癌癥疼痛階梯治療基本原則中不推薦哌替啶用于癌癥治療，其主要推薦用于創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛、分娩鎮(zhèn)痛及膽絞痛、腎絞痛等。鹽酸哌替啶針的銷售金額始終排名在第3位或第5位。我院哌替啶消耗量有逐漸上升趨勢，這一方面與近3年我院產(chǎn)科和外科手術(shù)臺(tái)次比較多有關(guān)，另一方面與臨床哌替啶使用不規(guī)范也有一定關(guān)系。

緩釋制劑用藥后可以在較長時(shí)間內(nèi)持續(xù)釋藥以達(dá)到長效作用。羥考酮是一種半合成的阿片受體激動(dòng)藥，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的2倍，適用于中重度癌痛患者，與口服嗎啡相比，其具有更高的生物利用度，個(gè)體差異小。故羥考酮進(jìn)入我院使用后與口服嗎啡呈現(xiàn)競爭趨勢。

3.4 我院麻醉藥品臨床使用優(yōu)勢分析

日均費(fèi)用(DDDc)可以有效地衡量醫(yī)院、患者和醫(yī)療保險(xiǎn)部門對(duì)某一種藥品使用可接受的程度。

由表4可以看出，我院2009－2011年間各類麻醉藥品的日均費(fèi)用較穩(wěn)定。2010年新增的鹽酸瑞芬太尼針的DDDc值在兩年中均是第1位。瑞芬太尼是一種新型的超短效阿片類藥物，是高選擇性的受體激動(dòng)劑，具有起效快、作用時(shí)間短、消除快、無蓄積、不依賴肝腎功能、麻醉后蘇醒迅速、麻醉深度易于控制等優(yōu)點(diǎn)［8］，較之芬太尼和舒芬太尼，瑞芬太尼在無痛人工流產(chǎn)，無痛胃、腸鏡檢查等短小手術(shù)領(lǐng)域中的應(yīng)用已顯示出明顯的優(yōu)越性。但瑞芬太尼的費(fèi)用也相對(duì)較高。

鹽酸哌替啶針的DDDs排序2009年為第二、2010年、2011兩年均為第三，而其DDDc排序一直在倒數(shù)前5位，鹽酸哌替啶片的DDDs連續(xù)3年的排序分別為第三、五、五，而其DDDc排序一直在倒數(shù)前2位，據(jù)此說明哌替啶是我院臨床上應(yīng)用既廣泛又經(jīng)濟(jì)的麻醉藥品。

鹽酸布桂嗪片的DDDc排序在3年中一直是倒數(shù)第1位，說明其為我院臨床應(yīng)用最經(jīng)濟(jì)的麻醉藥品。

3.5 結(jié)論

綜上所述，我院麻醉藥品的使用基本合理，但在使用中仍然存在一些問題，有待逐步加以解決。哌替啶的使用量應(yīng)加以控制，按照《癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則》，徹底改變哌替啶應(yīng)用不合理的現(xiàn)象。我院麻醉藥品的使用符合全球麻醉藥品消耗的趨勢。隨著醫(yī)學(xué)理念的更新，創(chuàng)建無痛醫(yī)院，在無痛條件下從事各種醫(yī)療護(hù)理行為，是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減輕患者痛苦的重要保證。對(duì)麻醉性鎮(zhèn)痛藥的規(guī)范化管理和合理應(yīng)用是創(chuàng)建無痛醫(yī)院的前提條件，對(duì)晚期癌癥患者，根據(jù)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移程度，制定強(qiáng)力止痛效果的個(gè)體化治療方案是無痛醫(yī)院建設(shè)的主要內(nèi)容［9］。因此，在癌癥患者長期止痛臨床用藥中仍需要深入學(xué)習(xí)《癌癥病人三階梯止痛療法的指導(dǎo)原則》，向臨床醫(yī)生進(jìn)行癌癥鎮(zhèn)痛用藥指導(dǎo)，定期進(jìn)行用藥分析，及時(shí)糾正不合理用藥現(xiàn)象，選擇科學(xué)的給藥方案，最大限度地減輕患者的痛苦，從而使麻醉藥品的使用更趨于安全、合理、有效，使患者的生活質(zhì)量得到有效的提高。

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