田文華，高 嵩，楊 帆，魏 常，湯世玉

(武漢市漢口醫(yī)院麻醉科，武漢 430012)

乳腺癌改良根治術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)后疼痛較為嚴(yán)重，對(duì)病情的恢復(fù)十分不利。選擇合適的鎮(zhèn)痛藥物及用藥模式對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量關(guān)系密切。既往研究表明地佐辛或氯諾昔康單獨(dú)應(yīng)用于乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛均可達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果［1，2］，但均存在患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥物需求較大的特點(diǎn)。在不影響術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量的同時(shí)優(yōu)化鎮(zhèn)痛藥物的使用是值得探討的問題。本研究評(píng)價(jià)乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中氯諾昔康對(duì)地佐辛用量和不良反應(yīng)發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審查和批準(zhǔn)，并與患者或患者家屬簽署知情同意書。選擇2012－08～2013－03收治擇期行乳癌改良根治術(shù)ASAⅠ－Ⅱ級(jí)患者60例，年齡45－55歲，體重50－70 kg。60例患者按照隨機(jī)雙盲分為兩組:研究組(氯諾昔康組)和對(duì)照組(氯化鈉組)，每組各30例。

入選標(biāo)準(zhǔn):以上病例經(jīng)專家會(huì)診后均采用乳腺癌改良根治術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):合并心臟、肝臟、腎臟功能不全等其他嚴(yán)重的全身性疾病;患有其他嚴(yán)重的急性或慢性疾病，如糖尿病等;24 h內(nèi)使用鎮(zhèn)痛藥物的患者;有慢性疼痛病史的患者等。

1.2 麻醉方法

兩組均采用氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合全身麻醉，術(shù)前均不用藥，所有患者均采用多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)患者的生命體征，如血壓、心電圖、血氧飽和度等。全身麻醉方案為:①全身麻醉的誘導(dǎo):麻醉開始前5 min，靜脈給予咪唑安定 0.05 mg/kg，芬太尼 2－4 μg/kg，異丙酚 1.5－2 mg/kg，順式阿曲庫銨 0.15 mg/kg，插管成功后與麻醉機(jī)連接，控制呼吸，調(diào)整呼吸參數(shù)，使ETCO2維持在30－35 mmHg;②全身麻醉的維持:靜脈泵注丙泊酚、瑞芬太尼、順式阿曲庫銨維持麻醉深度。

1.3 鎮(zhèn)痛方法

手術(shù)結(jié)束前30 min根據(jù)病人隨機(jī)分組靜脈注射氯諾昔康8 mg或0.9%氯化鈉溶液2 ml，同時(shí)進(jìn)行病人自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)。鎮(zhèn)痛液配制:地佐辛0.8 mg/kg加0.9%氯化鈉溶液至100 ml。兩組泵速2 ml/h，PCA 量1.0 ml，鎖定時(shí)間15 min。首劑藥物后12 h，靜脈注射氯諾昔康8 mg或0.9%氯化鈉溶液2 ml。所有鎮(zhèn)痛藥物由專人配制。

1.4 觀察指標(biāo)

分別記錄給藥后2，4，8，12，24 h 的視覺模擬評(píng)分(VAS)、給藥后12 h地佐辛用量，給藥后12 h PCA總次數(shù)及不良反應(yīng)情況，包括惡心、嘔吐、呼吸抑制(SpO2低于93%)、嗜睡等。VAS評(píng)分:0分為無痛;10分為劇痛;0－2分為優(yōu);3－5分為良;≥6分為差(需要額外給予鎮(zhèn)痛藥物)。如發(fā)現(xiàn)患者產(chǎn)生惡心、嘔吐的癥狀，則記錄案例并對(duì)患者進(jìn)行對(duì)癥治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見表1)。兩組患者術(shù)后 2，4，8，12，24 h 的VAS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見表2)。研究組給藥后24 h地佐辛用量和24 h PCA有效次數(shù)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.01，見表3)。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見表4)。

表1 兩組病人一般資料比較(±s)

表1 兩組病人一般資料比較(±s)

兩組相比，P＞0.05

對(duì)照組 30 53.1±5.1 62.1±7.5 165.6±7.4 149.3±9.4 398.2±25.7

表2 兩組給藥后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分的比較(±s)

表2 兩組給藥后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分的比較(±s)

兩組相比，P＞0.05

對(duì)照組30 3.1±1.6 2.9±1.7 3.5±1.6 3.4±1.6 3.8±1.9

表3 兩組給藥后24 h地佐辛用量和24 hPCA有效次數(shù)(±s)

表3 兩組給藥后24 h地佐辛用量和24 hPCA有效次數(shù)(±s)

與對(duì)照組相比，＊＊P＜0.01

?

表4 兩組病人不良反應(yīng)情況的比較 例(%)

3 討論

乳腺癌改良根治術(shù)涉及乳房及腋窩、鎖骨下淋巴結(jié)，手術(shù)切口大、創(chuàng)傷重，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)，術(shù)后疼痛劇烈，影響病人術(shù)后康復(fù)［3］。乳腺癌改良根治術(shù)后常因胸帶加壓包扎、胸壁創(chuàng)面疼痛等限制咳嗽，顯著影響病人有效氣體交換和恢復(fù)，表現(xiàn)出呼吸受限甚至呼吸困難，減輕疼痛更有利于這類患者術(shù)后早期咳嗽、排痰，從而避免或減少術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生［4］。因此完善確切的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)患者是必要的。

多模式鎮(zhèn)痛是通過聯(lián)合不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物和多種鎮(zhèn)痛方法，阻斷疼痛病理生理機(jī)制的不同時(shí)相和靶位，減少外周和中樞敏感化而獲得最佳療效［5］。環(huán)氧化酶抑制藥由于具備抗炎鎮(zhèn)痛、運(yùn)動(dòng)鎮(zhèn)痛、靶向鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)，是現(xiàn)今多模式鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)用藥［6］。

氯諾昔康主要通過抑制環(huán)氧化酶－2(COX－2)的活性，減少前列腺素E2(PGE2)和前列腺素F2α的生成而發(fā)揮外周抗炎鎮(zhèn)痛作用外，也可通過激活內(nèi)源性阿片神經(jīng)肽系統(tǒng)，引起內(nèi)源性嗎啡的釋放，產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛作用，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效應(yīng)［7］。地佐辛是一類新型的阿片類鎮(zhèn)痛藥，屬混合激動(dòng)一拮抗劑，其作用機(jī)制為:與Κ受體結(jié)合而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛，與μ受體結(jié)合而產(chǎn)生弱的拮抗性但不產(chǎn)生典型的μ受體依賴。其成癮性小，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，并可抑制惡心、嘔吐的發(fā)生，且起效迅速，呼吸抑制作用較少發(fā)生［8］。兩者聯(lián)合因藥物作用靶點(diǎn)不同，理論上可以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后2，4，8，12，24 h的VAS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明氯諾昔康聯(lián)合地佐辛及單純地佐辛的應(yīng)用均可保障乳腺癌改良根治術(shù)患者術(shù)后有效鎮(zhèn)痛。但氯諾昔康組較對(duì)照組的患者給藥后24 h地佐辛用量和24 hPCA有效次數(shù)減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。氯諾昔康聯(lián)合地佐辛明顯減少了阿片類藥物用量。而兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，顯示氯諾昔康聯(lián)合地佐辛并不增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，乳腺癌改良根治術(shù)后靜脈給予氯諾昔康8 mg，每天兩次，可減少術(shù)后地佐辛用量，鎮(zhèn)痛完善，并不增加不良反應(yīng)發(fā)生率，是安全有效的鎮(zhèn)痛方式。

［1］向愛芹.地佐辛與芬太尼應(yīng)用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床效果比較［J］.江蘇醫(yī)藥，2011，37(7):857－858.

［2］白小鏨，曾文斌，秦玲.氯諾昔康與芬太尼用于乳腺癌根治術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床觀察［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2010，18(10):2059－2060.

［3］華麗，王雄，何斌，等.乳腺癌術(shù)后兩種鎮(zhèn)痛方法的臨床比較［J］.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2008，34(4):279－280.

［4］丁登峰，張雪萍，任永功，等.氟比洛芬酯聯(lián)合曲馬多用于乳腺癌術(shù)后鎮(zhèn)痛效果分析［J］.廣州醫(yī)藥，2011，42(1):43－44.

［5］張會(huì)東，于松楊，王曉東，等.多模式鎮(zhèn)痛的臨床研究現(xiàn)狀［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2011，17(7):1072－1075.

［6］Eren M ，Koltka K，Koknel Talu G，etal.Comparison of analgesic activity of intraarticular lornoxicam，bupivacaine and saline after knee arthroscopy［J］.Agri，2008，20:17－22.

［7］安寧.氯諾昔康超前鎮(zhèn)痛用于腹腔鏡下膽囊切除的應(yīng)用［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32(14):2258－2259.

［8］鄧偉雄，鄭文忠，鐘文明.地佐辛注射液用于乳腺癌根治術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床觀察［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2012，18(14):2303－2304.