陜西省腫瘤醫(yī)院婦瘤科（西安710061） 田小飛 劉愛蘭 韓志紅 王 靜 賀清波 白麗華

目前中晚期的宮頸癌治療較為困難，放療聯(lián)合鉑類為基礎(chǔ)的同步放化療是中晚期宮頸癌的標準治療方案［1］。治療失敗的原因主要是腫瘤局部未控及復(fù)發(fā)，如何提高中晚期宮頸癌的局部控制率，降低復(fù)發(fā)，是目前宮頸癌治療的難題。熱療是繼手術(shù)、放療及化療后的又一種治療腫瘤的方法，它作為中晚期宮頸癌的一種輔助治療手段與放化療聯(lián)合目前已應(yīng)用于臨床。我院婦瘤中心于2010年開始采用熱療聯(lián)合同步放化療治療中晚期宮頸癌，取得了好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 我院婦瘤中心2010年12月至2013年12月收治的206例，經(jīng)宮頸活檢病理學(xué)確診宮頸癌的初治病例患者，臨床分期為Ⅱb-lllb期（2009年FIGO分期），KPS評分在80分以上，實驗室檢查：白細胞＞4×109／L、血小板＞100×109／L，肝、腎功能均正常，胸部CT、肝膽脾超聲及骨掃描等檢查證實無遠處轉(zhuǎn)移。206例患者隨機分為熱療聯(lián)合同步放化療組（熱療組）和同步放化療組（對照組）。熱療組103例，中位年齡47（27～70歲）歲，高分化鱗癌31例，中分化鱗癌30例，低分化鱗癌24例，腺癌15例，腺鱗癌3例；Ⅱb期27例，Ⅲa期47例，Ⅲb期29例。對照組103例，中位年齡43歲（30～70歲），高分化鱗癌34例，中分化鱗癌31例，低分化鱗癌26例，腺癌10例，腺鱗癌2例；Ⅱb期30例，Ⅲa期42例，Ⅲb期31例。兩組間基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者一般資料

2 治療方法

2.1 三維適型放療：采用CT模擬定位，以臨床檢查和影像學(xué)為依據(jù)，臨床靶區(qū)（CTV）包括原發(fā)腫瘤區(qū)域及盆腔淋巴結(jié)引流區(qū)，上界位于L4～L5間，下界在閉孔下緣。以CTV外放5～10mm為PTV，采用常規(guī)分割，200Gy／次，5次／周，劑量50～54Gy，外照同期行近距離后裝放療，A點劑量每次4～6Gy，共5～6次。

2.2 同步化療：在放療同期即開始奈達鉑增敏化療，按奈達鉑40mg／m2計算，1次／周，為減輕不良反應(yīng)，在周末進行，共4～6次。

2.3 熱療：采用上海華源熱療技術(shù)有限公司生產(chǎn)的WB-1腫瘤深部熱療機，溫度控制在42～45℃，每次治療45min，2次／周，（間隔72h）共12次，每次放療在熱療結(jié)束2h內(nèi)進行。

3 隨訪及療效評價 治療中詳細觀察患者的臨床癥狀及不良反應(yīng)。治療期間每周行婦檢、血常規(guī)及肝腎功能及子宮B超檢查，記錄不良反應(yīng)和腫瘤消退情況。治療結(jié)束時及治療結(jié)束后1個月再次復(fù)查評價近期療效。

按WHO實體瘤療效評價標準：完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）及進展（PD），以 CR+PR為有效（RR）；不良反應(yīng)評價：按照放射治療腫瘤協(xié)作組（RTOG）的急慢性放射反應(yīng)評價標準，評價患者在治療過程中、治療結(jié)束時的胃腸道及骨髓抑制等不良反應(yīng)。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)分析軟件。兩組間有效率的比較用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 近期療效 熱療組CR 82例（79.6%），PR13例，SD3例，PD0例。對照組CR 69例（66.9%），PR21例，SD18例，PD1例。有效率熱療組92.3%，對照組74.4%，兩組間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2 不良反應(yīng)及并發(fā)癥 兩組的早期不良反應(yīng)主要為胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制和放射性腸炎，熱療組及對照組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)及并發(fā)癥比較

討 論

對于宮頸癌治療，中晚期子宮頸癌的主要治療手段是同步放化療，中晚期宮頸癌5年生存率僅為63.9%［2］。其主要原因是局部未控及復(fù)發(fā)。目前放療技術(shù)的進步，三維適型放療能夠保護直腸、膀胱等正常組織和器官，降低放射性腸炎、放射性膀胱炎及骨髓抑制的發(fā)生率。

熱療是繼手術(shù)、放療、化療及免疫治療后的又一種治療腫瘤的方法，利用物理能量在人體組織中所產(chǎn)生的熱效應(yīng)，使腫瘤細胞變性，壞死，進而達到治療腫瘤［3］。熱療主要作用于細胞蛋白質(zhì)，使蛋白質(zhì)解聚，導(dǎo)致細胞結(jié)構(gòu)和功能變化。臨床常用的有局部熱療和全身熱療，很少單獨使用，常與放化療聯(lián)合［4］。熱療能夠增加腫瘤周圍的血流，使腫瘤周圍藥物濃度增高；同時，在高溫作用下，細胞膜結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，通透性增加，因此化療藥物更易透過細胞膜進入細胞內(nèi)部，增加化療療效。熱療主要作用于處于細胞周期的S期及瘤組織中的乏氧細胞，而化療對非S期細胞殺傷作用強，二者互補?；熕幬锏膽?yīng)用，能與熱療產(chǎn)生協(xié)同作用，使化療療效更好。大塊腫瘤組織中存在大量乏氧細胞，這部分細胞對放療表現(xiàn)為抗拒，與熱療聯(lián)合時，可增加腫瘤血供，減少乏氧細胞數(shù)量，對放療起到有增敏作用［5、6］。也有研究顯示，熱療能夠提高腫瘤患者的免疫功能。

Lutgens等［7］回顧性分析了熱療聯(lián)合放化療治療局部晚期宮頸癌的6項大規(guī)模臨床試驗，結(jié)果顯示同步放化療聯(lián)合熱療具有更高的完全緩解率及總生存率，復(fù)發(fā)率明顯降低，而不增加3～4級不良反應(yīng)，這進一步肯定了熱療在宮頸癌治療中的價值。Franckena等［8］報道了隨訪12年的結(jié)果，熱療聯(lián)合放療局控率及總生存率明顯高于單純放療組，而不增加毒副反應(yīng)。

本研究通過比較熱療聯(lián)合同步放化療與同步放化療對中晚期宮頸癌治療的有效性及安全性。結(jié)果顯示，熱療組CR 79.6%，對照組CR 66.7%，熱療組有效率92.2%，對照組有效率86.4%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。本試驗完全緩解率與Heijkoop等［9］引研究結(jié)果接近（81.4%），該研究對43例晚期宮頸癌患者行化療及放療輔以熱療，治療結(jié)束時完全緩解率達81.4%，1年總生存率達79.0%。Franckena等［10］也對熱療聯(lián)合放療治療宮頸癌進行了研究，該試驗結(jié)果顯示CR率77%，考慮其原因為治療方式上存在差異較本試驗略低，該試驗治療方式為熱療聯(lián)合放療，而我們采用熱療聯(lián)合同步放化療，樣本數(shù)也較本試驗多。同時，熱療聯(lián)合放療并未增加不良反應(yīng)。本研究觀察到熱療聯(lián)合同步放化療不良反應(yīng)稍高于單純同步放化療，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究證實了熱療在晚期宮頸癌近期療效中的作用，但隨訪時間短，尚待長期大樣本研究的進一步證實。多學(xué)科、多手段的綜合治療是腫瘤治療的趨勢，本研究熱療聯(lián)合同步放化療提高患者近期療效，且耐受性良好，是中晚期宮頸癌一種安全有效的治療方式。

［1］范志剛，崔祥賓.中晚期宮頸癌同步放化療臨床研究進展［J］.實用癌癥雜志，2012，27（3）：309-311.

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［4］Siegel R，Naishadham D，Jemal A.Cancer statistics［J］.Ca Cancer J Clin，2012，62（1）：10-29.

［5］Schildkopf P，F(xiàn)rey B，Ott OJ，et al.Radiation combined with hyperthermia induces HSP70-dependent maturation of dendritic cells and release of pro-inflammatory cytokines by dendritic cells and macrophages［J］.Radiother Oncol，2011，l0l（1）：109-115.

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［10］Franckena M，Lutgens LC，Koper PC，et al.Radiotherapy and hyperthermia for treatment of primary locally advanced cervix cancer：results in 378patients［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2009，73（1）：242-250.