延安大學附屬醫(yī)院 （延安716000） 白寶艷 張妮妮 白志珍 王勝利

本文針對＜1．0cm的43例（個）甲狀腺微小結(jié)節(jié)進行超聲造影（CEUS）圖像分析，探討甲狀腺乳頭狀微小癌（TMC）的CEUS診斷價值。

資料與方法

1 研究對象 回顧分析2011年5月至2013年6月間在我院行CEUS并經(jīng)手術(shù)病理證實為TMC的43例（個）患者的超聲造影灌注特征，其中男11例 ，女32例，年齡16～63歲，平均（43．8±1．4）歲。結(jié)節(jié)大小0．5～0．9cm。

2 儀器與方法

2．1 儀器：采用Philips iU22超聲診斷儀，L9-3探頭，選擇儀器預設甲狀腺CEUS檢查條件，機械指數(shù)（MI）0．06～0．08，增益調(diào)至僅顯示甲狀腺被膜，檢查每例患者參數(shù)設定后保持不變。

2．2 造影劑：使用Bracco公司生產(chǎn)的 SonoVue（SF6）59 mg，使用前將5ml生理鹽水注入凍干粉末中，反復震蕩，形成白色SF6混懸微泡。

2．3 檢查方法：灰階超聲和彩色多普勒超聲（CDFI）對甲狀腺及周圍淋巴結(jié)進行全面掃查。所有檢查均由一名資深超聲造影醫(yī)生完成。盡量選擇長軸切面并固定探頭，切換至超聲造影模式，單點聚焦置于病灶所在部位以下水平。用20G套管針穿刺患者肘部淺靜脈建立通道，抽取2．4ml振蕩混勻造影劑快速團注，之后用生理鹽水5．0ml沖管，同時啟動計時器，盡量保持觀察切面不變，連續(xù)實時觀察給藥后3min動態(tài)圖像，存入儀器內(nèi)置硬盤中。圖像資料按隨機順序編碼。超聲報告明確標識造影病灶大小、部位、形態(tài)，并與手術(shù)、病理醫(yī)生溝通確認，確保手術(shù)病灶與超聲造影的結(jié)節(jié)及病理觀察病灶相對應。

2．4 圖像分析：由3名造影經(jīng)驗豐富醫(yī)生分析評價，匯總診斷意見。重點評估病灶灌注模式、灌注均勻性和時間-強度曲線（TIC）分析病灶始增時間、峰值強度和消退時間等參數(shù)。

2．5 統(tǒng)計學分析：使用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 常規(guī)超聲圖像特征：低回聲結(jié)節(jié)31個（72．1%），等回聲12個（27．9%），形態(tài)欠規(guī)則23個（53．5%），邊界欠清19個（44．2%），伴點狀強回聲9個（20．9%）。CDFI示：結(jié)節(jié)內(nèi)無血流信號者31例，見點狀血流信號者12例。常規(guī)超聲提示惡性結(jié)節(jié)22個（51．2%），性質(zhì)待定21個（48．8%）。

2 CEUS表現(xiàn)：注入超聲造影劑后43個結(jié)節(jié)均表現(xiàn)為弱灌注或無增強，形態(tài)不規(guī)則，無明顯包膜，時間-強度曲線表現(xiàn)為慢進，緩慢達峰，始增時間晚于周圍正常甲狀腺組織，增強程度低于周圍甲狀腺組織，病灶部位曲線上升支較為平坦，然后漸消退，在整個增強過程中35個結(jié)節(jié)呈弱灌注，8個結(jié)節(jié)呈無增強。另與13例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和3例局限橋本氏病結(jié)節(jié)的CEUS對比，所有良性結(jié)節(jié)呈均勻性等增強或高增強（良性結(jié)節(jié)灌注特征未作為研究范圍）。43個TMC的CEUS定量分析，見附表。

附表 TMC超聲造影灌注參數(shù)比較（±s）

附表 TMC超聲造影灌注參數(shù)比較（±s）

注：與正常腺體比較，＊P＞0．05，△P＜0．05

部位 始增時間 達峰時間 峰值強度病灶 13．23±6．7＊ 19．12±3．9＊ 60．32±18．12△正常腺體 12．56±4．81 17．21±4．56 123．94±48．12

討 論

TMC的患者臨床癥狀隱匿，不易早期發(fā)現(xiàn)，有較高的惡性程度，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達80%以上［1］，因此，這類癌應早發(fā)現(xiàn)、早手術(shù)。高分辨率超聲雖可以發(fā)現(xiàn)甲狀腺＜0．5cm的低回聲結(jié)節(jié)，但對良惡性的鑒別困難較大，即使采用細針抽吸病檢也有漏檢的報道，本組常規(guī)超聲提示惡性結(jié)節(jié)22個，與病理結(jié)果符合率為51．2%，性質(zhì)待定21個，占48．8%。

超聲造影主要是利用背向散射原理，使得病灶微血管結(jié)構(gòu)的顯示率得到了提高，從而提高腫瘤的檢出率。有作者［2］認為甲狀腺乳頭狀癌超聲造影增強模式與結(jié)節(jié)大小有對應關(guān)系。其增強模式不受病灶位置及操作者的影響，只與腫瘤自身血管生成和微血管灌注狀態(tài)有關(guān)，小于1．0cm甲狀腺微小乳頭癌新生微血管床尚未完全形成表現(xiàn)為乏血供特點，因此，CEUS表現(xiàn)為弱增強或無增強，與其他良性結(jié)節(jié)的等增強有較大區(qū)別。

CEUS不僅可以顯示周圍甲狀腺組織的灌注狀態(tài)，且可以顯示病灶區(qū)域的灌注強度及灌注和消退的順序，但由于目測法受到視覺分辨力及主觀因素的影響，有一定的局限性。應用CEUS定量技術(shù)能夠?qū)⒄麄€造影過程中病灶內(nèi)的造影劑灌注隨時間變化的特征通過描繪時間-強度曲線反映出來，并得到定量相關(guān)參數(shù)如始增時間、達峰時間、峰值強度。在本組病例中TMC的始增時間、達峰時間均略晚于周圍正常甲狀腺組織，但差別無統(tǒng)計學意義，峰值強度低于周圍正常組織，差異具有統(tǒng)計學意義，這一結(jié)論與絕大多數(shù)學者提出的結(jié)果相一致。

甲狀腺富含血管，每克組織中每分鐘血流量為5～7ml（大于腎單位的血供量），當注入SonoVue后正常甲狀腺組織呈現(xiàn)為快速均勻一致高增強，因此，周圍甲狀腺組織的高灌注強度恰是TMC低或無灌注的良好參照物，因此，CEUS作為一種新的檢查手段能夠提高甲狀腺微小隱匿癌結(jié)節(jié)，特別是合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或局限性橋本氏病時的診斷準確率，淡淡弱灌注或無灌注是診斷TMC的較為可靠指標，能提聲醫(yī)生診斷信心。

［1］ Pelizzo MR，Boschin IM，Toniato A，etal．Papillary thyroid mieroearcinoma（PTMC）：prognostic factors，management and outcome in 403Patients［J］．Eur J Surg On-col，2006，32：1144-1148．

［2］ 李逢生，韓琴芳，徐 榮，等．超聲造影在甲狀腺乳頭癌診斷中的初步研究［J］．中國超聲醫(yī)學雜志，2013，29（1）：1-3．