小切口開腹手術治療老年直腸癌患者近期效果

甘志明，陽川華，，陳橋羽，汪曉東，李 立*

(1四川大學華西醫(yī)院胃腸外科中心，成都 610041;2四川大學華西臨床醫(yī)學院MCQ團隊;*通訊作者，E-mail:drlili116@126.com)

直腸癌已經(jīng)成為威脅健康最主要的惡性腫瘤之一，無論在歐美還是亞洲地區(qū)的發(fā)病率都處于上升趨勢［1］。老年患者是一類特殊的病人，他們成為了罹患直腸癌的最主要人群［2］。而高齡患者的手術風險明顯高于其他人群，所以如何給這一類人群提供手術策略是老齡化社會醫(yī)療工作重要內(nèi)容之一。微創(chuàng)化手術可降低患者的手術風險，從而為老年患者手術治療帶來積極的效果［3］。本文的研究旨在探討將小切口手術技術運用在老年直腸癌患者的效果，以分析是否可以提高手術的安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究2013－01～2013－11共前瞻性納入160例老年直腸癌患者，其中有2例患者中途拒絕參加研究，故本研究實際納入158例老年直腸癌患者。經(jīng)華西醫(yī)院倫理委員會批準，采用隨機對照研究的方式分析，比較運用小切口手術和傳統(tǒng)切口手術患者的臨床治療效果。

1.2 研究標準

1.2.1 患者納入標準 ①術前經(jīng)腸鏡病理檢查明確診斷為直腸癌的患者;②年齡大于60歲;③同意手術并接受研究方案者。

1.2.2 患者排除標準 ①術前診斷不明確;②除直腸癌外，結腸其他部位同時存在腫瘤的多源發(fā)癌患者;③不愿意接受研究方案者。

1.2.3 患者剔除標準 ①未行手術治療;②拒絕繼續(xù)參與研究;③最終手術術式行永久性造口的患者或單純探查手術的患者;④因術中操作需要擴大手術切口的小切口手術，作為特殊事件報道，不剔除不調(diào)組。

1.3 隨機方式與盲法

采用隨機數(shù)字表進行隨機分組，將入組患者分為兩組。本次研究過程中，由同一醫(yī)療團隊進行手術治療和圍手術期管理，對于醫(yī)生不采用盲法且知道具體每位患者將實施何種手術方式?；颊咴谛g前不告知預計手術方式，術后第一次傷口換藥后可以了解傷口的實際情況，故不對患者采用盲法。對于研究中臨床效果數(shù)據(jù)的分析，直接用A組(標準切口組)和B組(小切口組)代表兩個不同分組，對研究數(shù)據(jù)分析者采用盲法。

1.4 偏倚控制

本研究中統(tǒng)一手術醫(yī)生，所有手術操作由固定的手術團隊進行，保證手術操作的規(guī)程是一致的。術前和術后臨床管理模式采用統(tǒng)一的流程進行管理，避免由于不同管理流程帶來的臨床效果差異。統(tǒng)計學數(shù)據(jù)處理由獨立研究人員進行，避免由于對研究程序的了解導致誤差。

1.5 干預方式

根據(jù)不同的手術入路方式，分為小切口組和傳統(tǒng)切口組。對于直腸癌的手術操作程序按照華西醫(yī)院的手術技術指南進行，手術遵循TME(全直腸系膜切除術，total mesorectal excision)的基本手術原則。采用的手術切口均選擇腹部正中縱行切口。小切口組的患者手術切口長度≤7 cm，傳統(tǒng)切口組的患者則＞7 cm。常規(guī)懸吊膀胱(女性病人需要懸吊子宮)，隔離小腸并顯露盆腔。游離松解直腸系膜，血管截斷在腸系膜下動脈根部分叉部位，并不常規(guī)做脾曲游離。腫瘤近遠端切除足夠的距離，常規(guī)采用DST方式完成腸道吻合操作。沖洗檢查確定吻合口通暢、吻合良好以及無活動性出血。不常規(guī)使用預防性造口。在整個操作過程中，由于小切口操作的難度較大，采用多個拉鉤多個方位活動性暴露，協(xié)助手術進行;而傳統(tǒng)切口手術在使用腹腔自撐拉鉤固定切口以顯露。所有的患者術前均完成一致的直腸癌評估內(nèi)容，包括腸鏡、全腹部增強CT和癌胚抗原。術后統(tǒng)一的臨床管理模式選擇快速流程管理。

1.6 手術方法

所有患者入院后由同一結直腸外科專業(yè)組醫(yī)師對其病情進行初步評估并行手術治療，手術方法分為直腸癌高位/低位/超低位前切除和直腸癌外翻切除術，具體如下。

1.6.1 直腸癌高位/低位/超低位前切除 常規(guī)氣管插管下全麻，膀胱截石位。逐層入腹，游離乙狀結腸系膜，并順行游離直腸系膜，采用螺旋式直腸系膜游離，并完成全直腸系膜切除，遠端充分裸化腸管后，使用深部弧形閉合器做遠端閉合切除，經(jīng)盆腔內(nèi)充分止血沖洗。近端于腸系膜下動脈之直腸動脈分叉處做結扎切斷，并采用血管弓下游離，切斷近端結腸，并置入吻合器傘部。遠端沖洗擴肛后，置入吻合器桿部，端端做DST吻合，充分沖洗后確定吻合口無明顯出血。經(jīng)會陰作骶前引流并固定，縫合修復盆底腹膜后，逐步關腹完成手術［4］。

1.6.2 直腸癌外翻切除術 常規(guī)氣管插管下全麻，膀胱截石位，逐層入腹，游離松解乙狀結腸并順行游離直腸系膜，采用螺旋式直腸系膜游離，并完成全直腸系膜切除，遠端充分裸化直腸遠端及肛管部位，近端游離結扎切斷腸系膜下動脈根部，并作淋巴結清掃，按照血供做血管弓下游離，切斷近端結腸，充分擴肛后，將直腸遠端外翻，并直視下做經(jīng)內(nèi)外括約肌間切除，移除病變腸段，充分止血后縫合直腸肛管部位，近端置入吻合器傘部，修整近端，遠端置入吻合器桿部，端端吻合，經(jīng)肛直視下做吻合口一周加固，并清理盆腔內(nèi)，經(jīng)會陰部置入骶前引流管并固定，再次清理盆腔，縫合關閉盆腹膜，逐層關腹，完成手術［5］。

1.7 觀察指標

本研究采集的數(shù)據(jù)按照手術不同環(huán)節(jié)劃分，包括術前指標:住院號，性別，年齡，身高，體重，腫瘤距離齒狀線的位置，內(nèi)科合并癥;術中指標:手術類型，手術時間，出血量，術中并發(fā)癥，麻醉分級，是否調(diào)整手術方案;術后指標:術后住院時間，住院總時間，首次下床時間，首次飲水進食時間，排氣時間，術后并發(fā)癥。

1.8 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組間基線指標的差異

兩組在性別構成、年齡分布、腫瘤位置、BMI等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，見表1)。JP2本研究共有83例(52.5%)具有內(nèi)科合并癥，其中標準切口組有46 例(57.5%)，小切口組 37 例(47.4%)，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);且多人具有兩種或兩種以上內(nèi)科合并癥，其中標準切口15例(18.8%)，小切口8 例(10.2%);兩組包括冠心病、肺功能不全、低蛋白血癥、高血壓等差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，兩組基線一致，具有可比性。

表1 兩組患者基本資料的比較Table 1 Baseline characteristics of patients between two groups

2.2 兩組之間術中指標的比較

兩組在手術類型、術中出血量、麻醉分級方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，兩組在手術時間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.034，見表2)。

表2 兩組間手術指標分析Table 2 Comparison of operative index between two groups

2.3 兩組之間術后指標上的比較

從術后恢復指標看，兩組在首次排氣時間、首次排便時間、首次進食時間和首次下床活動時間上差異均有統(tǒng)計學意義(均P＜0.05，見表3)。兩組在住院時間上差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.625)。從術后并發(fā)癥發(fā)生率看，兩組術后腸梗阻發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P=0.025)，兩組在其他并發(fā)癥發(fā)生率包括尿路感染、吻合口瘺、尿潴留、肛周感染等差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表3 兩組術后指標的對比Table 3 Comparison of postoperative index between two groups

3 討論

近年來，外科醫(yī)師在手術的微創(chuàng)化方面進行了不懈而卓有成效的探索，腹腔鏡手術在結直腸癌手術方面的應用，由于其良好的近遠期效果而逐步得到外科醫(yī)師的認可［6－10］，但因其費用較高，手術難度大而制約其在結直腸癌的廣泛應用［11－14］。Fleshman等［15］研究認為微創(chuàng)手術能獲得更好的腸道功能恢復效果與其手術切口小有關，而與手術方法無關。因此，小切口開腹手術因其切口小，而被認為具備與腹腔鏡手術相同的優(yōu)勢，且費用更低，更易于推廣應用，從而日益受到結直腸外科醫(yī)師的重視［16］。近年，有研究表明［17－20］小切口開腹手術治療直腸癌較標準切口腸道功能恢復更快，因此，小切口手術雖然因切口小不易暴露，從而具有較高的手術難度，但是因其創(chuàng)傷小、恢復快、費用低等優(yōu)勢仍有很高的推廣價值。而老年人作為直腸癌患者主要人群，體質(zhì)往往較差，承受手術打擊的能力較弱，手術風險高，如何為老年直腸癌患者制定更優(yōu)化的手術策略在老齡化日益嚴重的今天顯得尤為重要，小切口開腹手術創(chuàng)傷小、恢復快在一定程度上可能能降低老年直腸癌患者的手術風險及提高術后恢復效果。

老年直腸癌患者除體質(zhì)較差以外，往往具有內(nèi)科合并癥，術前狀態(tài)常不佳，就本研究而言，共有83例(52.5%)具有內(nèi)科合并癥，其中標準切口組有46例(57.5%)，小切口組37例(47.4%)，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，且多人具有兩種或兩種以上內(nèi)科合并癥，其中標準切口組15例(18.8%)，小切口組8例(10.2%)，肺功能不全、低蛋白血癥、高血壓、糖尿病、貧血等是老年患者常見的內(nèi)科并發(fā)癥。術前狀態(tài)不佳決定了老年直腸癌患者需要更優(yōu)化的圍手術期管理，手術對老年患者打擊越小，手術創(chuàng)傷對患者術后恢復的影響就越小。因此，微創(chuàng)化手術是老年直腸癌患者最佳的手術方式。

小切口手術由于切口小，在有限的手術視野中不傷及盆底神經(jīng)及鄰近器官的情況下完成TME術實現(xiàn)保肛治療直腸癌具有很高的手術難度，本研究顯示小切口組與標準切口組均順利完成手術，但是，小切口組與標準切口組相比手術時間延長(P=0.034)，也證明了上述觀點，說明小切口開腹手術對術者的手術技術有很高的要求。微創(chuàng)手術能夠提高患者術后的恢復效果已得到多數(shù)外科醫(yī)師的認可，本研究表明小切口開腹手術組與標準切口組相比術后首次飲水進食時間、首次排氣時間、首次排便時間、首次下床活動時間較短(P＜0.05)，也進一步證明了這一觀點。我們推測這可能得益于小切口開腹手術中由于切口較小，避免了小腸曝露于空氣中，而Nakagoe等［18］認為還可能與小切口開腹手術中對小腸的觸碰及牽拉減少，從而縮短術后腸麻痹的時間有關。小切口開腹手術運用于直腸癌需有良好的術后近遠期效果保障，本研究結果顯示小切口組與標準切口手術相比，術后傷口感染、吻合口瘺、肛周感染、尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但是，小切口組較標準切口組術后腸梗阻發(fā)生率較低(P=0.025)。

4 小結

小切口開腹手術治療直腸癌因手術難度大而常被質(zhì)疑會影響術后近期效果，而本研究表明雖然小切口手術手術時間延長，但是均順利完成，因此我們認為只要嚴格按照TME手術標準、遵循直腸癌保肛手術的原則、熟練的開腹TME技能與盆腔解剖基礎就能克服手術切口小帶來的技術難度，就能出色地完成小切口開腹手術。另外，本研究表明小切口開腹手術治療老年直腸癌患者較標準切口術后腸道功能恢復更快，且能減少術后腸梗阻的發(fā)生率，其他術后并發(fā)癥包括傷口感染、吻合口瘺、肛周感染、尿路感染等兩組差異無統(tǒng)計學意義。因此，與標準切口比較，小切口手術更適于老年直腸癌患者。同時，本研究樣本量相對較小，尚需多中心大樣本前瞻性隨機對照研究進一步證實上述結論。

［1］De Angelis R，Sant M，Coleman MP，etal.Cancer survival in Europe 1999－2007 by country and age:results of EUROCARE-5-a population-based study［J］.Lancet Oncol，2014，15(1):23－34.

［2］Austin H，Jane HS，King J，etal.Changes in colorectal cancer incidence rates in young and older adults in the United States:what does it tell us about screening［J］.Cancer Causes Control，2014，25(2):191－201.

［3］Hui VW，Guillem JG.Minimal access surgery for rectal cancer:an update［J］.Cancer Causes Control，2014，25(2):191－201.

［4］李立.結直腸癌外科應用技術的規(guī)范與創(chuàng)新(二)［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2006，13(2):222－226.

［5］李立.結直腸癌外科應用技術的規(guī)范與創(chuàng)新(一)［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2006，13(1):106－109.

［6］Levic K，Bulut O.The short-term outcomes of conventional and single-port laparoscopic surgery for rectal cancer:A comparative non-randomized study［J］.Minim Invasive Ther Allied Technol，2014，3(1):10－15.

［7］Brachet CR，Grivon M，F(xiàn)abozzi M，etal.Laparoscopic Total mesorectal excision for extraperitoneal rectal cancer:long-term results of a 18－year single-centre experience［J］.J Gastrointest Surg，2014，18(1):423－429.

［8］Kang SB，Park JW ，Jeong SY，etal.Open versus laparoscopic surgery for m id or low rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy(COREANtrial):short-term outcomes of an open-label randomized controlled trial［J］.Lancet Oncol，2010，11(7):637－645.

［9］Toda S，Kuroyanagi H.Laparoscopic surgery for rectal cancer:Current status and future perspective［J］.Asian J Endosc Surg，2014，7(1):2－10.

［10］Fukunaga Y，Higashino M，Tanimura S，etal.Laparoscopic rectal surgery for middle and lower rectal cancer［J］.Surg Endosc，2010，24(6):145－151.

［11］Guillou PJ，Quir ke P，Thorpe H ，etal.Short－term endpoints of conventional versus laparoscopic assisted surgery in patients with colorectal cancer(MRC CLASICC trial):multicentre，randomised controlled trial［J］.Lancet，2005，365(12):1718－1726.

［12］Staudacher C，Di PS，Tamburini A，etal.Total mesorectal excision(TME)with laparoscopic approach:226 consecutive cases［J］.Surg Oncol，2007，16(Suppl 1):113－116.

［13］Braga M，F(xiàn)rasson M，Vignali A，etal.Laparoscopic resectionm in rectal cancer patients:outcome and cost benefit analysis［J］.Dis Colon Rectum，2007，50(5):464－471.

［14］Strohlein MA，Grutzner KU ，Jau CK，etal.Comparison of laparoscopic vs open access surgery in patients with rectal cancer:a prospective analysis［J］.Dis Colon Rectum，2008，51(16):385－391.

［15］Fleshman JW，F(xiàn)ry RD，Birnbaum EH，etal.Laparoscopic-assisted and minilaparotomy approaches to colorectal diseases are similar in early outcome［J］.Dis Colon Rectum，1996，39(17):15－22.

［16］Zhou T，Zhang G，Tian H，etal.Laparoscopic rectal resection versus open rectal resection with minilaparotomy for invasive rectal cancer［J］.J Gastrointest Oncol，2014，5(1):36－45.

［17］Wang XD，Huang MJ，Yang CH，etal.Minilaparotomy to rectal cancer has higher overall survival rate and earlier short－term recovery［J］.World JGastroenterol，2012，18(37):5289－94.

［18］Nakagoe T，Sawai T，Tsuji T，etal.Early outcome after minilaparotomy for the treatment of rectal cancer［J］.Eur J Surg，2001，167(5):705－710.

［19］Nakagoe T，Matsuo T，Nakamura S，etal.Risk factors preventing success of a minilaparotomy approach in theresection of colorectal cancer［J］.Dig Surg，2009，26(11):236－242.

［20］Nakagoe T，Tsuji T，Sawai T，etal.Minilaparotomy may be independently associated with reduction in inflammatory responses after resection for colorectal cancer［J］.Eur Surg Res，2003，35(21):477－485.