張會軍,譚淦文,魯增輝,張建華,朱昌生
(西安市結(jié)核病胸部腫瘤醫(yī)院外科,西安 710061)
單純的肘關(guān)節(jié)結(jié)核和腕關(guān)節(jié)結(jié)核在上肢骨關(guān)節(jié)結(jié)核中較常見,發(fā)病率分別占上肢關(guān)節(jié)結(jié)核的第一、第二位,病人多為青壯年,病變多直接影響患者的生活質(zhì)量。但肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)同時發(fā)生結(jié)核感染并有膿腫形成者極少見,我院收治1例兩個關(guān)節(jié)同時發(fā)生結(jié)核感染的病例,現(xiàn)報告如下。
患者,女,44歲,農(nóng)民。因“右上臂腫脹疼痛17d”入院?;颊哂?013年10月無明顯誘因開始出現(xiàn)右腕部腫脹、并逐漸發(fā)展至上臂和右肘關(guān)節(jié),開始無明顯疼痛,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按感染治療,具體用藥不詳,腫脹無明顯減輕。之后腫脹逐漸加重并出現(xiàn)疼痛,就診于西京醫(yī)院,檢查考慮“右側(cè)腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)結(jié)核”,來我院進(jìn)一步治療?;颊?008年因右側(cè)肘關(guān)節(jié)包塊在漢中市人民醫(yī)院手術(shù)治療,術(shù)后明確診斷為“肘關(guān)節(jié)結(jié)核”并抗結(jié)核治療至少6個月,術(shù)后右側(cè)上臂感覺明顯減退,至今無明顯變化。否認(rèn)高血壓、冠心病、肝炎病史;否認(rèn)外傷史、輸血史;否認(rèn)藥物及食物過敏史。
患者查體:T 36.8 ℃,R19次/min,P 79次/min,BP 110/75 mmHg?;颊唧w型勻稱,慢性病容,營養(yǎng)中等,自主體位,查體合作。右側(cè)肘關(guān)節(jié)外側(cè)可見一陳舊性手術(shù)切口瘢痕,長約10 cm,愈合良好,右側(cè)腕關(guān)節(jié)、上臂和肘關(guān)節(jié)明顯腫脹。右側(cè)上臂感覺功能明顯減退,右腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)可活動但明顯受限。右側(cè)手掌攣縮畸形,掌指關(guān)節(jié)屈曲明顯受限。紅細(xì)胞沉降率58 mm/h,C反應(yīng)蛋白6 mg/L。右腕關(guān)節(jié)X線片顯示:關(guān)節(jié)間隙變窄,骨質(zhì)邊緣毛糙(圖1A)。右肘關(guān)節(jié)X片顯示:右肘關(guān)節(jié)間隙消失,骨質(zhì)破壞嚴(yán)重伴明顯畸形,周圍骨贅增生(圖1B)。給予利福噴汀膠囊、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星抗結(jié)核治療。復(fù)查紅細(xì)胞沉降率基本正常后,行右側(cè)肘關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)淡紅色黏性關(guān)節(jié)積液,大量骨贅和死骨,清除徹底后關(guān)閉各層。術(shù)后長臂石膏托固定患肘關(guān)節(jié)屈曲90°位,3周時出院,出院時右手?jǐn)伩s畸形無改變,術(shù)后右手屈曲活動受限無改變,主動屈指和伸指功能喪失,主動屈曲指間關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)功能喪失(圖2)。告知患者4周后去石膏托練習(xí)肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)主動活動。患者4月時門診復(fù)查,右手?jǐn)伩s畸形無好轉(zhuǎn),大魚際和小魚際肌肉群較前進(jìn)一步萎縮。
圖1 關(guān)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)
圖2 右手?jǐn)伩s畸形表現(xiàn)
骨關(guān)節(jié)結(jié)核早期癥狀為上肢物理及關(guān)節(jié)屈曲活動受限,以后出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛和壓痛,因其病變進(jìn)展慢,常被忽視,進(jìn)一步發(fā)展為明顯腫脹時多伴有膿腫或竇道形成,甚至并發(fā)混合感染。隨著關(guān)節(jié)周圍廣泛壓痛,關(guān)節(jié)活動功能更加受限,可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和強(qiáng)直,嚴(yán)重?fù)p壞關(guān)節(jié)的功能[1,2]。
X線片表現(xiàn):單純滑膜結(jié)核可見關(guān)節(jié)間隙增寬,周圍骨質(zhì)密度降低、疏松,軟組織腫脹;單純骨結(jié)核邊緣型,骨質(zhì)破壞,密度降低,邊界不清,中心型則常有死骨,空洞形成;早期全關(guān)節(jié)結(jié)核除有上述表現(xiàn)外,在關(guān)節(jié)邊緣可見局限性骨質(zhì)破壞或部分軟骨下骨板模糊,晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核則有大部分或全部破壞。X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙狹窄,病變靠近干垢端的可見明顯的骨膜反應(yīng),或者關(guān)節(jié)間隙消失,關(guān)節(jié)軟骨下骨板廣泛破壞,軟骨剝脫,骨質(zhì)缺損,有死骨或空洞形成等[3],關(guān)節(jié)失去正常形態(tài)發(fā)生屈曲畸形、側(cè)方移位和關(guān)節(jié)脫位。
病理上關(guān)節(jié)結(jié)核分為肉芽腫型和干酪壞死型,前者多來源于滑膜,亦可來源于骨,病變破壞較輕,進(jìn)展緩慢;后者多來源于附近骨結(jié)核,破壞性大,進(jìn)展較快并常形成膿腫和瘺管,病變進(jìn)展常導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和脫位。上肢關(guān)節(jié)滑膜組織相對較多,骨端及關(guān)節(jié)多有強(qiáng)大的肌肉肌腱覆蓋,血供豐富,血流速度快,動脈之間分支吻合成網(wǎng),病灶不易發(fā)展成干酪壞死型。上肢大關(guān)節(jié)結(jié)核以肉芽腫性結(jié)核為主,其共同特點是:破壞較輕且緩慢,可沿軟骨下蔓延,致軟骨剝離,骨質(zhì)破壞局限,關(guān)節(jié)面普遍性模糊不清,關(guān)節(jié)間隙變窄較輕或較晚。
臨床上肘關(guān)節(jié)結(jié)核比較常見,腕關(guān)節(jié)結(jié)核次之,發(fā)病率占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的5%-6%[4],但腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)結(jié)核同時發(fā)生者在臨床上很少見,二者引起手掌攣縮畸形的更少見。分析手掌攣縮畸形的原因,包含關(guān)節(jié)外因素和關(guān)節(jié)內(nèi)因素。前者表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織的粘連,肌腱和韌帶的攣縮;后者表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊粘連攣縮和關(guān)節(jié)內(nèi)粘連。本例患者因腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)結(jié)核性膿腫形成,使關(guān)節(jié)及周圍長時間腫脹,未能及時有效抗結(jié)核或手術(shù)治療,發(fā)生繼發(fā)畸形,導(dǎo)致手掌攣縮。具體機(jī)制可能為:腕關(guān)節(jié)結(jié)核炎性腫脹,使腕管內(nèi)壓力增高,肌腱與滑膜增厚,使正中神經(jīng)受壓產(chǎn)生功能障礙,肌腱和韌帶及關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連。肘關(guān)節(jié)及周圍腫脹時,使尺神經(jīng)溝不平,使肘管內(nèi)壓增高,發(fā)生尺神經(jīng)卡壓綜合征,癥狀加重時,小魚際肌及骨間肌萎縮,出現(xiàn)攣縮畸形[5]。
[1]Asaka T,Takizawa Y,Kariya T,etal.Tuberculous tenosynovitis in the elbow joint[J].Intern Med,1996,35(2):162.
[2]Domingo A,Nomdedeu M,Tomas X,etal.Elbow tuberculosis:an unusual location and diagnostic problem[J].Arch Orthop Trauma Surg,2005,125(1):56.
[3]Aggarwal A,Dhammi I.Clinical and radiological presentation of tuberculosis of the elbow[J].Acta Orthop Belg,2006,72(3):282.
[4]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學(xué)[M].3版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:1289-1290.
[5]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:409-410.