康永振，沈中陽（.天津醫(yī)科大學第一中心臨床學院，天津3009；.天津市第一中心醫(yī)院肝移植科，天津3009）

鮑曼不動桿菌（Acinetobacter baumannii，A.b）是革蘭陰性菌中的條件致病菌，近年來感染率逐年上升，已成為醫(yī)院感染的常見細菌之一［1-2］，且其耐藥性日益嚴重，耐藥機制復雜［3-4］，已引起臨床和微生物學者的密切關注。而對于接受肝臟移植手術的患者，發(fā)生膽道鮑曼不動桿菌感染無疑使病情變得更加復雜，了解其在肝移植術后膽道感染病原菌中的構成比和耐藥情況則有利于臨床上對膽道鮑曼不動桿菌感染的識別和選擇性用藥。本研究收集了本院2009年1月至2013年9月間肝移植科送檢的1 950份肝移植受者膽汁標本培養(yǎng)結果和藥敏結果，對其中鮑曼不動桿菌的構成情況和耐藥性進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

應用Whonet 5.6軟件對2009年1月至2013年9月本院肝移植科送檢的1 950份肝移植受者膽汁標本培養(yǎng)結果和藥敏結果進行整理分析，對其中革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、真菌菌株的總構成比和年度構成比進行整理分析，并在此基礎上統(tǒng)計鮑曼不動桿菌的總構成比、年度構成比和總耐藥情況。

1.2 標本來源

病原學取材來源于T管引流、膽瘺積液的穿刺引流、經皮肝穿刺引流（PTCD）、內鏡下鼻膽管引流（ENBD）等， 無菌操作下取膽汁量2 ～ 5 ml，盡快送檢。

1.3 標本處理

將1 ml膽汁標本注入營養(yǎng)肉湯培養(yǎng)基，置于35 ℃環(huán)境中作增菌培養(yǎng)，待其混濁后，接種于血平板及麥康凱平板，培養(yǎng)24小時。對生長的菌落用全自動微生物生化鑒定儀（VITEK 2）進行鑒定和藥敏試驗，藥敏試驗敏感度采用美國標準化委員會標準（CLSI）M100-S19 2009進行結果判斷。細菌鑒定采用法國梅里埃的GN和GP卡，真菌鑒定YST卡。藥敏試驗采用法國梅里埃的AST-GN09和AST-GP67卡，真菌藥敏試驗采用ATB FUNGUS 3，真菌藥敏試驗敏感度采用美國標準化委員會標準（CLSI）和歐洲抗菌藥物敏感判斷標準（EUCAST）進行結果判斷。

1.4 藥敏試驗使用的抗菌藥物種類

藥敏試驗使用的抗菌藥物種類有復方磺胺甲噁唑、慶大霉素、高濃度慶大霉素、頭孢唑林、丁胺卡那霉素、環(huán)丙沙星、美羅培南、哌拉西林、頭孢哌酮、氨曲南、頭孢噻肟、頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、青霉素、苯唑西林、紅霉素、氨芐西林、萬古霉素、四環(huán)素、克林霉素、左氧氟沙星、米諾環(huán)素、呋喃妥因、頭孢曲松、利福平、5-氟胞嘧啶、兩性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑。

1.5 質控菌株

質控菌株有ATCC25922（大腸埃希菌）、ATCC27853（銅綠假單胞菌）、ATCC25913（金黃色葡萄球菌）和ATCC29212（糞腸球菌）、ATCC22019（近平滑念珠菌）。

1.6 數據分析

所有原始數據用世界衛(wèi)生組織（WHO）細菌耐藥性監(jiān)測網提供的Whonet 5.6軟件進行分析。

2 結 果

2009年1月至2013年9月送檢的1 950膽汁標本中，共有1 348份膽汁標本檢出陽性病原菌菌株1 436株，其中革蘭陰性菌777株，有鮑曼不動桿菌82株，構成比為10.55%（82/777），總構成比為5.71%（82/1 436）。

2.1 鮑曼不動桿菌的年度構成比

2009年至2013年每年的膽汁標本中分別檢出鮑曼不動桿菌12株、21株、19株、22株和8株，在同期檢出的革蘭陰性菌中分別占到第五位、第四位、第四位、第三位和第七位，對應的菌株在同期革蘭陰性菌病原菌中的構成比分別是9.38%、10.50%、11.24%、17.32%和5.34%，在同期檢出的病原菌總株數構成比分別為5.69%、5.48%、5.29%、10.23%和2.99%，詳見表1和表2。

表1 鮑曼不動桿菌在同期檢出的革蘭陰性菌中構成比

表2 鮑曼不動桿菌在同期檢出的所有病原菌中構成比

2.2 鮑曼不動桿菌的耐藥情況

藥敏結果顯示鮑曼不動桿菌的耐藥率高，耐藥范圍廣泛，僅對黏菌素敏感，對第3代頭孢類抗菌藥物頭孢他啶的耐藥率最高，達87.9%，對頭孢哌酮/舒巴坦和頭孢吡肟的耐藥率分別82.6%和75.7%；對哌拉西林及其合劑哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率分別為78.8%和72.7%；對碳青霉烯類美羅培南和亞胺培南耐藥率分別為81.8%和78.8%；對環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率分別為75.8%和63.6%，對阿米卡星的耐藥率低于其他抗菌藥物，但仍在30%以上，詳見表3數據。

3 討 論

隨著廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑、糖皮質激素等的廣泛應用以及侵入性診療操作的日益普及，鮑曼不動桿菌正逐漸成為肝移植受者術后膽道感染的主要病原菌之一，胡海清等［5］文獻報道，上海長征醫(yī)院2006年至2007年肝移植受者膽道感染的革蘭陰性致病菌中，鮑曼不動桿菌檢出株數僅次于銅綠假單胞菌，排到第四位。從表1和表2數據來看，自2009年至2012年，本院肝移植術后膽汁標本中鮑曼不動桿菌的檢出株數呈總體上升態(tài)勢，特別是在同期檢出的革蘭陰性菌中的構成比，從2009年的9.38%升至2012年的17.32%，成為肝移植術后膽汁培養(yǎng)中繼大腸埃希菌之后的第二大革蘭陰性病原菌。究其原因，可能與第3、4代頭孢菌素和碳青霉烯類抗菌藥物在臨床上的廣泛應用有關［6］。2013年1 ～ 9月從送檢的膽汁標本中共分離出8株鮑曼不動桿菌菌株，在革蘭陰性菌和總病原菌構成比方面相比之前4年均呈降低趨勢，但由于缺乏3個月的資料數據，其代表的臨床意義尚不能完全肯定。

表3 鮑曼不動桿菌的耐藥率

耐藥性方面，從表3可以看出，膽汁標本中檢出的鮑曼不動桿菌對除黏菌素以外的多種抗菌藥物耐藥，耐藥率高，耐藥范圍廣。根據2007年至2010 年的《中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測》報道的數據［7-10］，對比國內不同地區(qū)醫(yī)院細菌耐藥性變遷的監(jiān)測數據，結果顯示，鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率雖然自2007年的5.3%升至2010年的30.7%，但相比較其他多數測試藥物 （耐藥率為50.0%～70.0%），耐藥率仍為最低，此外，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率在2007年均低于40.0%，在2010年已接近60.0%。而我們的統(tǒng)計結果顯示，本院肝移植術后膽汁標本中檢出的鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦以及兩種碳青霉烯類藥物亞胺培南和美羅培南的耐藥率菌明顯高于上述文獻報道，分別達到82.6%、78.8%和81.8%。究其原因，其一，《中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測》報道的數據鑒測的是國內不同地區(qū)多家醫(yī)院細菌耐藥性的數據，而我們的數據來源僅限于本院單中心的數據資料；其二，我們的研究關注的僅僅是肝移植術后患者膽道方面的數據，對于本院其他科室甚至本科室術后患者其他部位鮑曼不動桿菌的感染資料均未有統(tǒng)計。因為在許多報道中一度將頭孢與β-內酰胺酶抑制劑聯用藥物頭孢哌酮/舒巴坦以及碳青霉烯類藥物亞胺培南和美羅培南作為治療鮑曼不動桿菌感染的一線用藥［11-12］，其在肝移植術后患者膽汁標本中的陽性菌株具有如此高的耐藥率足以引起臨床工作人員的重視。本組數據中鮑曼不動桿菌對其他類別抗菌藥物如3、4代頭孢、半合成青霉素、氟喹諾酮類的耐藥率與已往報道［13］差別不大，對氨基糖苷類藥物阿米卡星的耐藥率較其他藥物低，可能與臨床上的使用減少有關；此外，雖然本組中對黏菌素的藥敏試驗僅檢測2株，但由于臨床上檢出的對其耐藥的鮑曼不動桿菌菌株不多且耐藥率基本維持在2%以下［14-15］，臨床上進行用藥選擇時在考慮到其腎毒性和神經毒性后仍可謹慎用藥。

總之，近年來，肝移植術后患者膽汁標本中鮑曼不動桿菌的檢出株數和構成比正處于上升態(tài)勢，所檢出的陽性菌株對臨床常用的抗菌藥物耐藥率高，耐藥范圍廣，臨床選擇用藥時要根據藥敏結果選擇敏感性高的抗菌藥物，在應用黏菌素時要考慮到其腎毒性和神經毒性，綜合患者腎功能和全身情況謹慎用藥。