河北省城鎮(zhèn)居民大病保險補(bǔ)償模式的思考

宋盼++朱麗沙

【文章摘要】

我國國務(wù)院六部委于2012年8月共同發(fā)布了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，本文將其簡稱為《指導(dǎo)意見》，目前各地政府正在積極籌劃大病保險制度的具體實施方案。本文以指導(dǎo)意見中關(guān)于大病保險補(bǔ)償模式的規(guī)定為切入點，從起付線、報銷比例、封頂線等方面分析河北省石家莊市城鎮(zhèn)居民大病保險補(bǔ)償模式，希望為河北省各地區(qū)制定和完善大病保險政策提供合理化建議。

【關(guān)鍵詞】

大病保險補(bǔ)償模式；基金平衡

0 引言

就補(bǔ)償模式問題《指導(dǎo)意見》指出，大病保險在以下情況下給予參保人經(jīng)濟(jì)保障：當(dāng)病人患大病產(chǎn)生高額度醫(yī)療費用，經(jīng)過新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補(bǔ)償后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用。保險金額起付線的評判標(biāo)準(zhǔn)以以下條件為準(zhǔn)：當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度農(nóng)村居民年人均年純收入和城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入，而保險具體金額是由地方政府制定的。對于大病保險的補(bǔ)償水平與方式，《指導(dǎo)意見》規(guī)定要根據(jù)各地實際情況制定合理地保險補(bǔ)償政策，其政策規(guī)定實際支付比例不可以低于50%，參保人可以依據(jù)醫(yī)療費用補(bǔ)償或按照病種補(bǔ)償兩種方式進(jìn)行選擇。對于大病保險的封頂線，《指導(dǎo)意見》沒有給出明確規(guī)定，各地區(qū)可自主設(shè)計大病保險封頂線的有無及高低。為保證河北省大病保險可持續(xù)發(fā)展，本文對石家莊市城鎮(zhèn)居民大病保險補(bǔ)償模式研究將具有深遠(yuǎn)的意義。

1 河北省建立城鎮(zhèn)居民大病保險制度的背景介紹

根據(jù)《中國統(tǒng)計年鑒2013》相關(guān)數(shù)據(jù)可知，2012年年末河北省的人口數(shù)已經(jīng)達(dá)到7288萬人，在7288萬人中城鎮(zhèn)人口數(shù)占總數(shù)的46.80%，人口數(shù)為3411萬人，而鄉(xiāng)村人口占總?cè)丝跀?shù)的53.2 %，其人口數(shù)為3877萬人。其中老年人口的撫養(yǎng)比是12.46%，兒童的撫養(yǎng)比為24.60%，總撫養(yǎng)比為37.06%。在經(jīng)濟(jì)發(fā)展上，2012年河北省生產(chǎn)總值16011.97 億元，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為20543.44元，農(nóng)村居民人均純收入為8081.39元。

據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示河北省于2012年底購買基本醫(yī)療保險的人數(shù)達(dá)到1644.4萬人之多，在這1644.4萬人城鎮(zhèn)職工參?；踞t(yī)療保險的人數(shù)為908.6萬，其累計基金高達(dá)268.7億元，而城鎮(zhèn)居民購買基本醫(yī)療保險達(dá)的人數(shù)為737.6萬，累計基金結(jié)余25.8億元之多， 新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合人數(shù)為5037萬人，參合率為96.24%，人均籌資294.7億元，補(bǔ)償受益人數(shù)達(dá)到12406.7萬人。醫(yī)療救助累計708249人次。河北省城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險主要包含以下兩部分內(nèi)容：大額醫(yī)療費救助險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，在購買基本醫(yī)療保險的情況下，城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費用的額度上限為12萬元，大額醫(yī)保賠付由原來的65%提高到70%，賠付醫(yī)療費用的限額為每年每人由原來的8.5萬元提高到15萬元。

2 分析河北省城鎮(zhèn)居民大病保險的補(bǔ)償模式

大病保險的補(bǔ)償模式主要包括以下幾部分內(nèi)容：保險起付線、補(bǔ)償比例和額度上限（封頂線），其中保險起付線的高低設(shè)定、補(bǔ)償比例幅度的調(diào)整以及封頂線的有無問題，不僅與每個參保者享受醫(yī)療保障水平的切身利益有關(guān)，還會對大病保險基金的收支平衡和保險公司運營風(fēng)險產(chǎn)生直接的影響。當(dāng)病人患大病產(chǎn)生高額度醫(yī)療費用，經(jīng)過新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補(bǔ)償后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用

2.1 保險起付線的設(shè)計 《指導(dǎo)意見》針對于大病保險的起付線問題沒有明確的規(guī)定

但規(guī)定了大病保險的保障范圍，其保障范圍指出“病保險在以下情況下給予參保人經(jīng)濟(jì)保障：當(dāng)病人患大病產(chǎn)生高額度醫(yī)療費用，經(jīng)過新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補(bǔ)償后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用”。高額醫(yī)療費用即指個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入判定標(biāo)準(zhǔn)，是《指導(dǎo)意見》提出的大病保險的起付線。這樣確定的河北省城鎮(zhèn)居民大病保險的起付線為2.3萬元。

2.2保險補(bǔ)償比例設(shè)計

根據(jù)《指導(dǎo)意見》關(guān)于大病保險補(bǔ)償模式的要求，河北省在設(shè)計補(bǔ)償比例上，按照醫(yī)療費用高低分段支付比例，醫(yī)療費用較低區(qū)間設(shè)置較低的支付比例，較高區(qū)間設(shè)置較高的支付比例，有利于有利于解決“因病返貧、因病致貧”的問題。下表為河北省石家莊市城鎮(zhèn)居民大病保險的補(bǔ)償比例。

表1 2013年城鎮(zhèn)居民大病保險按費用分段補(bǔ)償比例

費用段補(bǔ)償比例

2.3萬（不含）-3萬（含） 50%

3萬（不含）-6萬元（含） 53%

6萬元（不含）-9萬元（含） 56%

9萬元（不含）—12萬元（含） 60%

12萬元（不含）-18萬元（含） 65%

資料來源：河北醫(yī)改辦網(wǎng)站

2.3 保險額度上限（封頂線）的設(shè)計

《指導(dǎo)意見》針對于大病保險的封頂線問題沒有作出明確的規(guī)定。地方政府可結(jié)合當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU的統(tǒng)籌層次、籌資水平和風(fēng)險管控能力的差異，決定是否設(shè)置封頂線和封頂線的合理水平。但根據(jù)各地區(qū)實踐可知，太倉模式?jīng)]有設(shè)置封頂線，而湛江模式的封頂線為30萬。河北省城鎮(zhèn)居民大病保險的封頂線為18萬元。

3 完善河北省大病保險補(bǔ)償模式的建議

3.1具體細(xì)化大病保險的起付線

石家莊市城鎮(zhèn)居民大病保險制度以人均可支配收入作為起付線標(biāo)準(zhǔn)，有可能還是高于中低收入家庭尤其是困難人群的災(zāi)難性支出，建議我省實施城鎮(zhèn)居民大病保險制度，根據(jù)城鎮(zhèn)不同收入等級家庭來厘定不同的標(biāo)準(zhǔn)，合理確定大病保險的起付線，擴(kuò)大大病保險的覆蓋人群。

3.2 大病保險報銷比例分析

根據(jù)石家莊市城鎮(zhèn)大病保險實施情況，若按照醫(yī)療費用越低，報銷比例越高的補(bǔ)償方案，基金支付總額會多于醫(yī)療費用越高，報銷比例越高的的基金支出，即能實現(xiàn)高的保障水平，這種補(bǔ)償方案對參保人員的保護(hù)尤其是中低收入家庭的保護(hù)更有效。但這種方案對基金產(chǎn)生很大的支付壓力，尤其現(xiàn)在河北省各地區(qū)醫(yī)保基金參差不齊，偶爾政府補(bǔ)貼和個人繳費還有拖延的情況下，《指導(dǎo)意見》規(guī)定的“按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高”還是比較科學(xué)合理的。

3.3 不設(shè)封頂線提高大病統(tǒng)籌層次

根據(jù)石家莊城鎮(zhèn)居民大病保險的實施情況，有沒有封頂線對基金支付不產(chǎn)生太大的影響。因為住院花費極高的人比較少，所以即使沒有封頂線，這些極高費用的基金支付也對基金總額產(chǎn)生不了實質(zhì)性的影響。從大病保險對參保人員的保障效果出發(fā)，不設(shè)封頂線的支付模式能夠更大程度的化解參保人員的高額醫(yī)療費用支出風(fēng)險，同時由于上不封頂對于大病保險基金影響不大，因此不設(shè)封頂線應(yīng)是我省大病保險制度應(yīng)該采取的一種補(bǔ)償模式。不過，不設(shè)封頂線的的前提條件是提高大病保險的統(tǒng)籌層次，這樣利于大病保險風(fēng)險分?jǐn)偅瑢崿F(xiàn)大數(shù)法則，建立較大范圍的風(fēng)險分散機(jī)制。否則，不設(shè)封頂線將有可能發(fā)生部分參保人員的重特大醫(yī)療費用報銷導(dǎo)致大病保險基金支付規(guī)模過高，影響大病保險基金的可持續(xù)性。

【參考文獻(xiàn)】

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[5]陶四海.災(zāi)難性衛(wèi)生支出分析方法研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2014，（4）.

【作者簡介】

宋盼，（1989-）女，漢族，河北邯鄲人，河北經(jīng)貿(mào)大學(xué)金融學(xué)院保險碩士，研究方向：大病保險。

朱麗沙，（1987-）女，漢族，河北邯鄲人，河北經(jīng)貿(mào)大學(xué)金融學(xué)院保險碩士，研究方向：大病保險。endprint