李旭

(郯城縣第一人民醫(yī)院急診外科，山東 郯城 276100)

腦彌漫性軸索損傷 (diffuse axonal injury，DAI)是頭部在特殊外力作用下腦內(nèi)發(fā)生的一系列病理生理變化［1］，DIA 以腦深部神經(jīng)軸索腫脹、斷裂為特征，可導(dǎo)致顱腦損傷病人死亡、植物生存或嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，死亡率高達(dá)42%～62%［2］。其基本病變?yōu)镈AI 三聯(lián)征，包括神經(jīng)軸索的彌漫性損傷，胼胝體及上腦干背側(cè)局灶性損傷［3］。其中，臨床早期診斷及綜合治療對(duì)提高患者的生存率及改善預(yù)后至關(guān)重要。綜合治療包括保持呼吸道通暢、給氧、保持水鹽及酸減平衡、防治并發(fā)癥、支持、脫水及給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等。現(xiàn)研究綜合性治療方案對(duì)于96 例腦彌漫性軸索患者的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取96 例腦彌漫性軸索患者作為研究對(duì)象，年齡11～74 歲，其中男64 人，女32 人，傷后入院時(shí)間平均2.8 h。致傷原因，車禍傷72 例，墜落傷12 例，打擊傷8 例，其他4 例。納入標(biāo)準(zhǔn)［4］:頭部存在加速性損傷病史、受傷后立即出現(xiàn)昏迷、躁動(dòng)等癥狀，并且持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，部分患者可出現(xiàn)短暫性清醒，沒(méi)有明確的、定位性的神經(jīng)系統(tǒng)體征，經(jīng)過(guò)CT、MRI 檢查顯示，大腦皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處、神經(jīng)核團(tuán)與白質(zhì)交界處、胼胝體、腦干等處出現(xiàn)占位性出血灶及腦出血，中線位置沒(méi)有出現(xiàn)明顯的移位。

1.2 方法

(1)對(duì)所有患者采取綜合性治療方案;(2)根據(jù)患者具體病情對(duì)癥治療，合理利用藥物止血和抗炎，患者保持吸氧狀態(tài)，注意防治并發(fā)癥的發(fā)生，保持患者呼吸道通暢，維持體內(nèi)水鹽及酸堿平衡;(3)急性期(即外傷后3 d)內(nèi)使用止血?jiǎng)?，?dāng)明確診斷顱內(nèi)出血已經(jīng)穩(wěn)定后停止使用止血?jiǎng)苑篱L(zhǎng)期使用止血?jiǎng)└淖冄耗獧C(jī)制引起腦供血不足或腦梗塞;(4)56 例行氣管切開(kāi)置管以改善通氣，其中40 例應(yīng)用呼吸機(jī)改善呼吸;(5)H2受體阻滯劑可以抑制胃酸分泌，若患者已出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，同時(shí)給予H2受體阻滯劑和胃粘膜保護(hù)劑，云南白藥、凝血酶、去甲腎上腺素稀釋液注入胃內(nèi)部止血，早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);(6)根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果給予患者抗生素，同時(shí)要避免二重感染。另需檢測(cè)患者各項(xiàng)指標(biāo)，包括血電解質(zhì)、血?dú)?、血糖，調(diào)節(jié)水鹽、酸堿平衡等;(7)根據(jù)患者情況給予腸內(nèi)、靜脈營(yíng)養(yǎng)提供所需能量。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)格拉斯哥預(yù)后分級(jí) (Glasgow Outcome Scale GoS)，其中:5 恢復(fù)良好:恢復(fù)正常生活，有輕度缺陷;4 輕度殘疾:殘疾但可獨(dú)立生活;在保護(hù)下能工作;3 重度殘疾:殘疾但頭腦清醒，不能獨(dú)立生活;2 植物生存:僅有最小反應(yīng)(如能睜開(kāi)眼睛);1 死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

傷后3 個(gè)月，96 例患者經(jīng)過(guò)相應(yīng)治療后，32例恢復(fù)良好(33.3%)、28 例重殘(29.2%)、22例植物生存(22.9%)、14 例死亡(14.6%)。其中，各年齡段病情恢復(fù)情況中，11～18 歲年齡段恢復(fù)良好比例較高(44.4%)，19～45 歲年齡段重殘比例較高(38.5%)，46～74 歲死亡比例較高(28.6%)，詳細(xì)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 各年齡段GOS 評(píng)分及恢復(fù)情況(n，%)

3 討 論

DAI 是由于病人頭部遭受旋轉(zhuǎn)暴力所致，頭部在外力作用下產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)，會(huì)因顱內(nèi)灰白質(zhì)運(yùn)動(dòng)速度不同而產(chǎn)生一定的剪應(yīng)力，使神經(jīng)軸索斷裂甚至引起局灶性出血［5］。距離旋心的大小、旋轉(zhuǎn)弧度和外力強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間都會(huì)影響損傷程度的不同［6］。臨床表現(xiàn)大致分為以下幾個(gè)方面［7］:(1)大腦軸索廣泛受損導(dǎo)致傷后持續(xù)昏迷;(2)四肢肌力增高，有單側(cè)或雙側(cè)錐體束征;(3)瞳孔大小發(fā)生改變;(4)生命體征紊亂;(5)神志恢復(fù)清醒，但認(rèn)知功能有障礙;(6)神經(jīng)定位體征不明顯;(7)相當(dāng)數(shù)量嚴(yán)重DAI 患者無(wú)顱內(nèi)壓增高。DAI 損傷部位根據(jù)CT 或MRI 圖像現(xiàn)分為:(1)周邊型:即損傷大腦半球白質(zhì)為主;(2)中夾型:即損傷以胼胝體、基底節(jié)、丘腦腦干、腦室為主;(3)混合型:即兼有兩者表現(xiàn)。

腦彌漫性軸索損傷是重型顱腦損傷患者死亡的主要原因，盡管采取綜合性治療方案取得一定的療效，DAI 的死亡率仍占較大比例［8］。目前采取減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，防止繼發(fā)性損害等綜合處理措施可以有效地對(duì)DAI 進(jìn)行治療［9］。目前綜合性治療方案已廣泛應(yīng)用于DAI 患者的早期治療［10］。根據(jù)幾年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為氣管切開(kāi)呼吸道機(jī)械通氣、大劑量激素沖擊療法、亞低溫治療、改善微循環(huán)藥物，以及氧療，是提高腦彌漫性軸索損傷患者搶救成功率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［11］。通過(guò)機(jī)械通氣給患者提供足夠氧氣，避免發(fā)生低氧血癥，減少對(duì)腦、重要臟器的損傷;早期給予亞低溫治療，盡可能減少腦組織的耗氧量，從而提高中樞神經(jīng)細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受力，減少腦水腫程度，同時(shí)，配合鈣離子拮抗劑、呼吸機(jī)等治療，治療的臨床療效更加顯著。對(duì)于嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損、長(zhǎng)期昏迷患者，早期應(yīng)用高壓氧、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物等綜合治療基礎(chǔ)上，應(yīng)加強(qiáng)功能訓(xùn)練。性軸索患者的療效觀察，數(shù)據(jù)顯示恢復(fù)良好32 例(33.3%)、重殘28 例(29.2%)、植物生存22 例(22.9%)、死亡14 例(14.6%)，結(jié)果表明通過(guò)綜合性治療方案，腦彌漫性軸索患者預(yù)后質(zhì)量得到了明顯提高，提高了搶救成功率，降低了死亡率?？傊?，正確有效地處DAI 是降低顱腦損傷死亡率、傷殘率的關(guān)鍵在于阻止非斷離性軸索損傷的繼發(fā)軸索斷離或能促進(jìn)損傷軸索的恢復(fù)，根據(jù)病人具體情況采取綜合性治療方案，及時(shí)進(jìn)行早期治療［12］。

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