張 紅 王雨生 張自峰

2第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院眼科，全軍眼科研究所

伏格特-小柳-原田綜合征（VKH）是以雙側(cè)肉芽腫性葡萄膜炎、腦膜刺激癥狀和皮膚改變?yōu)樘卣鞯难劭萍膊?。本病危害?臨床治療較為棘手，而且易復發(fā)。西醫(yī)主要用大劑量皮質(zhì)激素治療，副作用多。中醫(yī)在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，運用辨證論治、分期論治、單方論治及中成藥等治療，具有提高治愈率，縮短治療時間，減少激素副作用、減少病情復發(fā)等特點。本文采用病例對照研究方法，評價中西醫(yī)結(jié)合治療VKH綜合征的臨床效果。

1 研究對象與方法

1.1 病例來源

選取2006年10月至2011年10月我院眼科診斷為伏格特-小柳-原田綜合征的連續(xù)住院患者126例（252眼），其中男性59例，女性67例；最小年齡26歲，最大78歲，平均年齡（42±12.5）歲。本次研究過程中因診斷可疑、患者不配合治療、病例失訪等原因共排除18例（36眼）。

1.2 診斷標準

（1）根據(jù)典型的病史及特征性的臨床表現(xiàn)，結(jié)合美國葡萄膜炎協(xié)會（Americna Uveitis Society）在1978年采用了下述標準用于診斷VKH綜合征〔1〕：首先，患者無外傷史或手術(shù)史。第二，至少有下列四種體征：①雙側(cè)慢性虹膜睫狀體炎。②后葡萄膜炎，包括滲出性視網(wǎng)膜脫離、視乳頭充血或水腫或“晚霞”樣眼底。③神經(jīng)體征：耳鳴頸項強直、腦神經(jīng)或中樞神經(jīng)問題，或腦脊液淋巴細胞增多。④皮膚改變：脫發(fā)、白發(fā)或白化。（2）熒光素眼底血管造影檢查；（3）眼部B超，頭顱MRI檢查及腦脊液檢查等相關(guān)輔助化驗檢查；（4）排除外傷手術(shù)史和其他可導致葡萄膜炎的疾病。

1.3 分組方法

根據(jù)入院日期，單日入院病例56例112眼納入治療組，雙日入院病例52例104眼納入對照組。

1.4 治療方案

所有患者均為急性期患者。

（1）對照組：治療方案：①眼前段受累者用阿托品麻痹睫狀肌；②復方地塞米松滴眼液點眼；③糖皮質(zhì)激素治療，口服醋酸潑尼松片，每日1次，劑量為1 mg/（kg·d），根據(jù)病情每 1～2 周減量 10 mg，④首次減量當日雙眼球后注射甲基強的松龍針劑各20mg；⑤當糖皮質(zhì)激素減量至小于25 mg后每月減量5 mg，減至10mg后維持1～2個月，直至停藥。整個激素治療時間持續(xù)6個月至8個月，最長12個月。⑥針對糖皮質(zhì)激素引起的相關(guān)并發(fā)癥給予對癥治療。

（2）治療組：在對照組治療方案的基礎(chǔ)上，依據(jù)中醫(yī)學理論，按證候類型急性期施清熱解毒，涼血散瘀治療。加減化斑湯：生石膏（先煎）50～100 g，生石決明（先煎）20 g，生甘草 10 g，玄參 10 g，生地 10 g，紫草 10 g，丹皮 10 g，青黛（沖服）6 g，山藥 10 g，每日1劑，水煎服。癥狀緩解后以養(yǎng)陰生津，疏風清熱為主，改用養(yǎng)陰清熱湯：生地15 g，天花粉10 g，蘆根10 g，生石膏 15 g，銀花 15 g，黃芩 10 g，荊芥 10 g，防風10 g，枳殼10 g，龍膽草10 g，甘草6 g。每日 1劑，水煎服?；謴推谑B(yǎng)陰清熱、溫補脾腎。方用加減金匱腎氣丸：桂枝6 g，附子6 g，熟地黃12 g，山藥10 g，山茱萸 10 g，丹皮 10 g，茯苓 10 g，澤瀉 10 g，枸杞子10 g，女貞子10 g，菟絲子10 g。每日1劑，水煎服。同時對使用糖皮質(zhì)激素引起的相關(guān)并發(fā)癥辨證施治。

1.5 觀察指標

（1）治療前后最佳矯正視力（標準對數(shù)視力表GB11533-89）；（2）平均使用糖皮質(zhì)激素的時間和總劑量；（3）隨訪2年的復發(fā)率。

1.6 資料收集及統(tǒng)計學分析

以住院病歷和出院后門診隨訪病歷為基礎(chǔ)，由3名醫(yī)生負責填表、核對，將所得資料整理分析。數(shù)據(jù)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行均衡性檢驗、Student t檢驗、x2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 均衡性檢驗

兩組病例年齡、性別及病情分布比較差異無統(tǒng)計學意義（表1）。

表1 兩組VKH患者的均衡性檢驗

2.2 治療前后兩組最佳矯正視力比較（表2）

治療后視力＞0.3者治療組41例82眼（73.21%），對照組 31例 62眼（59.61%），經(jīng)比較 x2=0.451，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義（表2）。

2.3 兩組病例應用糖皮質(zhì)激素時間、總劑量和隨訪2年復發(fā)率比較（表3）。

治療組應用糖皮質(zhì)激素治療的平均時間為（192.6±14.5）天，較對照組（258.4±19.3）天明顯縮短；治療組平均使用糖皮質(zhì)激素總治療劑量（2 180±76）mg，較對照組（3 720±113）mg明顯減少；治療組復發(fā)率23.21%，明顯低于對照組的46.15%。兩組間各項指標比較差異有統(tǒng)計學意義（表3）。

表2 兩組VKH患者治療前后最佳矯正視力比較

表3 兩組VKH患者應用糖皮質(zhì)激素平均治療時間、總劑量和復發(fā)率比較

3 討論

伏格特-小柳-原田綜合征為嚴重的雙側(cè)葡萄膜炎、腦膜刺激征和皮膚改變。其中葡萄膜炎的特征為雙側(cè)漿液性視網(wǎng)膜脫離，其他眼部表現(xiàn)還包括虹膜睫狀體炎、彌漫性脈絡膜增厚和視盤充血。腦膜刺激征通常發(fā)生在疾病初期，包括頭痛、假性腦膜炎，偶爾也有局灶性神經(jīng)體征。也可存在一些聽覺系統(tǒng)異常，包括耳鳴、聽力喪失和眩暈。皮膚改變的體征包括片狀脫發(fā)，睫毛、眉毛和頭發(fā)變白，片狀白化[1，2]。自從首次描述VKH綜合征到現(xiàn)在已有120余年歷史，近年來，我國的葡萄膜炎研究已步入國際先進行列。在臨床研究方面，我國學者歸納總結(jié)出我國葡萄膜炎的臨床譜系及特征，對葡萄膜炎的診斷及防治進行了一系列原創(chuàng)性研究；隨著熒光素眼底血管造影、眼部B超、OCT、MRI的逐漸普及和應用，為該病的診斷和治療提供了依據(jù)〔3-5〕。

全身使用糖皮質(zhì)激素可以改善VKH綜合征的預后。大多數(shù)VKH綜合征病例在糖皮質(zhì)激素治療1個月內(nèi)眼內(nèi)炎癥反應顯著降低或消退，在6個月內(nèi)病情得到不同程度的改善或控制〔6〕。Rubsamen和Gass（1991）認為有3個因素可以預測較差視力的預后：較高的發(fā)病年齡；需長期使用糖皮質(zhì)激素治療的慢性炎癥反應；視網(wǎng)膜下血管膜形成。他強調(diào)：早期和長期大劑量全身應用糖皮質(zhì)激素療法在改善視力預后中具有重要的作用。然而，糖皮質(zhì)激素治療“利劍雙刃”，長期應用會引起嚴重的全身并發(fā)癥和眼部并發(fā)癥，對其應用要相當慎重。應當盡可能低的劑量來控制眼部炎癥反應。當降低劑量時，要采取逐漸減量的方式。中醫(yī)學認為本病屬“瞳神緊小”、“瞳神干缺”或“視瞻昏渺”范疇。多因熱邪亢盛，氣血兩燔，或肝經(jīng)風熱，熱郁傷津，或脾腎陽虛所致。治宜清熱解毒，涼血散瘀；養(yǎng)陰清熱或溫補脾腎等法。中西醫(yī)結(jié)合治療在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，運用辨證論治、分期論治、單方論治及中成藥等治療可取得一定的療效〔1，7〕。

從本組資料看，治療組除采用同一西醫(yī)治療方案外，根據(jù)辨證施治加用中藥。在恢復視力方面較對照組雖然沒有統(tǒng)計學差異，但也呈現(xiàn)出提高的趨勢；從平均治療時間來看，治療組較對照組縮短66天，差異有統(tǒng)計學意義；治療組平均使用糖皮質(zhì)激素的總劑量也明顯較對照組減少（P<0.05），從而降低因長期應用糖皮質(zhì)激素引起的全身及眼部并發(fā)癥的發(fā)生。治療組復發(fā)率為23.21%，明顯低于文獻（2011）報告的 70.00%〔8〕。

本研究說明中西醫(yī)結(jié)合治療VKH有利于恢復視力，縮短治療周期、減少糖皮質(zhì)激素使用時間和用量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，尤其有利于控制該病的復發(fā)。由于我們的研究病例數(shù)相對較少，在治療和隨訪過程中尚未提取眼內(nèi)標本，缺乏對相關(guān)并發(fā)癥：如青光眼、白內(nèi)障及長期應用糖皮質(zhì)激素引起的全身并發(fā)癥的觀察和對照分析，今后將加強這方面的研究，進一步為中西醫(yī)結(jié)合治療VKH綜合征提供相關(guān)證據(jù)。

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