王志學(xué) 戴冬姝 王文英

青光眼引流閥是分流房水的單向閥裝置，由引流盤和引流管兩部分組成，臨床主要用于治療難治性青光眼。所謂難治性青光眼主要包括各種類型的先天性青光眼及不同類型的并發(fā)性青光眼，如外傷性青光眼、葡萄膜炎性青光眼及內(nèi)眼手術(shù)后的青光眼等，該類青光眼的眼壓通過藥物和常規(guī)的濾過手術(shù)很難控制到正常，兒童難治性青光眼是其中的一種特殊類型。兒童青光眼可導(dǎo)致神經(jīng)節(jié)細(xì)胞丟失、視神經(jīng)萎縮，在年幼的兒童青光眼所致的眼球擴(kuò)張還可損傷眼前節(jié)結(jié)構(gòu)，如角膜等，其治療對臨床醫(yī)生而言一直是非常棘手的問題。目前，對兒童難治性青光眼的治療通常采用青光眼引流閥植入術(shù)，我院兒童Ahmed青光眼引流閥有FP7/FP8和S2/S3兩種型號，F(xiàn)P7/FP8材質(zhì)較軟，S2/S3材質(zhì)較硬?，F(xiàn)回顧分析我院2009年以來兩種引流閥在治療兒童難治性青光眼方面的療效。

1 材料及方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008年3月至2013年4月間收治的兒童難治性青光眼患者31例58眼，植入FP7/FP8型的青光眼患者17例30眼，其中9眼眼外傷繼發(fā)青光眼，7眼Coat’s病繼發(fā)新生血管性青光眼，3眼無晶狀體眼繼發(fā)青光眼，2眼Sturge-Weber綜合征繼發(fā)青光眼，9眼濾過手術(shù)失敗的先天性青光眼。男性10例，女性7例，年齡3～13歲，術(shù)前應(yīng)用降眼壓藥物治療后眼壓在24～59 mmHg，平均眼壓（36.42±10.28）mmHg。

植入S2/S3型的青光眼患者14例28眼，包括：9眼眼外傷繼發(fā)青光眼，5眼Coat’s病繼發(fā)新生血管性青光眼，5眼無晶狀體眼繼發(fā)青光眼和9眼濾過手術(shù)失敗的先天性青光眼。男性8例，女性6例，年齡2～11歲，術(shù)前應(yīng)用降眼壓藥物治療后眼壓26～60 mmHg，平均眼壓（35.31±10.33）mmHg。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡小于14歲，臨床確診青光眼患者并已經(jīng)采用最大劑量抗青光眼藥物（β受體阻滯劑，α受體激動藥，前列腺類藥物，碳酸酐酶抑制藥，高滲脫水藥）治療無效和（或）接受過至少一次抗青光眼手術(shù)治療的晚期或絕對期青光眼患者。其中包括眼外傷繼發(fā)的青光眼，Coat’s病繼發(fā)新生血管性青光眼，無晶狀體眼繼發(fā)青光眼，濾過手術(shù)失敗的先天性青光眼，Sturge-Weber綜合征繼發(fā)青光眼等。

1.3 手術(shù)方法

先行眼球周阻滯麻醉及表面麻醉后，縫線牽引固定上直肌及外直肌，顳上象限制作以穹窿為基底的結(jié)膜瓣，鈍性分離筋膜組織，燒灼止血，以形成一兜袋，將26G鈍針頭插入引流管口，推注平衡鹽液，使液體流過引流管及閥體，再將閥體植入兜袋內(nèi)，并縫合在表層鞏膜上，閥體邊緣應(yīng)距角膜緣至少8～10 mm，修剪引流管，使管口成30°斜面，大致留有約伸入前房2～3 mm的長度。用23G針頭在角膜緣處，以平行于虹膜的角度，進(jìn)行前房穿刺。然后在穿刺處，以平行于虹膜的角度，將引流管插入前房約2～3 mm。暴露的引流管用小片異體鞏膜瓣覆蓋，并縫合鞏膜瓣，密閉縫合結(jié)膜瓣。結(jié)膜下注射妥布霉素注射液和地塞米松注射液2 mL。術(shù)后分別觀察1個月、6個月、12個月的眼壓情況。

1.4 療效判斷

（1）完全成功：術(shù)后無輔助抗青光眼藥物，眼壓在5.0～21.0 mmHg之間。（2）條件成功：加用抗青光眼藥物，眼壓在5.0～21.0 mmHg之間。③失?。核幬餆o法控制眼壓，需進(jìn)一步行抗青光眼手術(shù)，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如眼內(nèi)炎、惡性青光眼、視網(wǎng)膜脫離、喪失光感或眼球萎縮等〔1〕。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件，患者術(shù)前、術(shù)后眼壓比較及兩組患者眼壓比較應(yīng)用t檢驗，手術(shù)后成功率應(yīng)用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后眼壓

FP7/FP8組術(shù)后1個月、6個月、12個月平均眼壓與術(shù)前比較 t分別為 10.90，11.23，10.56，P 值均為0.001；S2/S3組術(shù)后各期平均眼壓與術(shù)前比較t分別為 10.74，11.43，10.51，P 值均為 0.001，兩組術(shù)后平均眼壓均明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01)。 兩組比較，術(shù)前、術(shù)后 1 個月、6 個月 t值分別為 0.40，0.09，0.35，P 值分別為 0.69，0.92，0.73（P＞0.05），術(shù)后 12 個月兩組比較 t=2.08，P=0.04＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

FP7/FP8組患者30眼中，6眼術(shù)后眼壓＞21mmHg，予以眼球按摩及加用拉坦前列腺素、布林佐胺等滴眼液后，5眼眼壓可控，仍有1眼眼壓＞21mmHg，再次手術(shù)；4眼術(shù)后眼壓＜5 mmHg，治療處理后眼壓恢復(fù)正常。

S2/S3組患者28眼中，12眼術(shù)后眼壓＞21mmHg，經(jīng)按摩及加用上述滴眼液后，6眼眼壓可控，仍有6眼眼壓＞21 mmHg，再次手術(shù)；3眼術(shù)后眼壓＜5mmHg，治療處理后眼壓恢復(fù)正常。

表1 Ahmed FP7/FP8與S2/S3型青光眼引流閥植入術(shù)前后眼壓變化（±s，mmHg）

表1 Ahmed FP7/FP8與S2/S3型青光眼引流閥植入術(shù)前后眼壓變化（±s，mmHg）

注：*術(shù)后12個月兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

組別 眼數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1個月 6個月 12個月FP7/FP8 30 36.42±10.28 15.32±4.28 14.84±3.44 14.98±3.38*S2/S3 28 35.31±10.33 15.26±4.32 14.45±3.38 16.42±3.45

2.2 手術(shù)成功率

兩組術(shù)后12個月成功率比較，F(xiàn)P7/FP8組成功29 眼（96.67%，29/30），S2/S3 組 22 眼（78.57%，22/28），經(jīng)卡方檢驗x2=4.47，P=0.04＜0.05，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

表2 兩種青光眼引流閥植入術(shù)后12個月手術(shù)成功率比較（眼/只，%）

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

FP7/FP8組3眼（10.00%）術(shù)后有不同程度的前房出血，均于1周內(nèi)自行吸收；3眼（10.00%）出現(xiàn)術(shù)后淺前房，給予藥物等對癥處理后于1周內(nèi)恢復(fù)；2眼（6.66%）術(shù)后繼發(fā)葡萄膜炎反應(yīng)，抗炎治療后消失；1眼（3.33%）引流盤所在位置發(fā)現(xiàn)局限隆起包裹的囊狀泡。S2/S3組3眼（10.71%）術(shù)后1個月出現(xiàn)引流管內(nèi)口阻塞，經(jīng)YAG激光及抗炎治療后管口重新開放；3眼（10.71%）出現(xiàn)術(shù)后淺前房，經(jīng)加壓包扎等對癥處理后于1周內(nèi)恢復(fù)，3眼（10.71%）出現(xiàn)引流管移位，接觸角膜，再次手術(shù)調(diào)整后正常；6眼（21.43%）引流盤所在位置發(fā)現(xiàn)局限隆起包裹的囊狀泡。隨診期間所有患者未發(fā)生引流閥侵蝕和暴露、角膜內(nèi)皮失代償、脈絡(luò)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

兒童青光眼病因復(fù)雜多樣，兒童眼部檢查及治療的配合性和依從性都相對較差，增加了治療的難度。由于適合兒童使用的降眼壓藥物種類有限及對副作用的顧慮等，手術(shù)治療往往成為青光眼患兒的首選。對于兒童難治性青光眼單純小梁切除術(shù)或小梁切除術(shù)聯(lián)合抗代謝藥物術(shù)后，濾過區(qū)仍易形成瘢痕，遠(yuǎn)期成功率低，并發(fā)癥多。睫狀體破壞性手術(shù)成功率也較低，且其術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離、白內(nèi)障、慢性炎癥、低眼壓、視力喪失和眼球萎縮的發(fā)生率也很高〔2〕。 1969 年 Molteno〔3〕發(fā)明了青光眼引流物植入術(shù)并應(yīng)用于難治性青光眼的治療，研究表明，青光眼引流閥植入是治療難治性青光眼的有效方法〔4〕，故近幾年來采用該手術(shù)治療兒童難治性青光眼逐年增多。青光眼引流閥的獨特之處在于具有單向壓力敏感閥，以伯努力方程所證明的流體動力學(xué)原理為理論基礎(chǔ)，采用梯形閥體腔的特殊設(shè)計，形成文丘里效應(yīng)，有效減少閥系統(tǒng)的內(nèi)部阻力，非常有助于房水的引流，開放壓力為 8～10 mmHg，關(guān)閉壓為 5～6 mmHg，這種限制性引流裝置可防止房水過度引流。引流閥更適用于已有結(jié)膜瘢痕形成及薄鞏膜的牛眼患兒，因為它的濾過泡遠(yuǎn)離角鞏膜緣更靠近赤道部，理論上講嚴(yán)重的感染等并發(fā)癥會低于小梁手術(shù)。

傳統(tǒng)的Ahmed青光眼引流閥S2/S3由聚丙烯制成，材質(zhì)較硬且厚，對于手術(shù)植入及切口關(guān)閉均造成一定困難。而新型FP7/FP8型硅膠Ahmed青光眼引流閥，與傳統(tǒng)聚丙烯青光眼引流閥相比，材質(zhì)柔軟，有較好的生物相容性，閥體更薄，平滑無后嵴，閥盤呈漸變窄細(xì)狀，利于手術(shù)植入及切口閉合。S2型閥的表面積是 185 mm2，大于 S3 型（96 mm2），F(xiàn)P7 型閥的表面積是 184 mm2，大于 FP8 型（96 mm2），有研究證實術(shù)后眼壓與引流盤表面積有關(guān)〔5〕，引流盤表面積越小，濾過泡區(qū)域的面積越小，容易導(dǎo)致引流盤周圍的纖維增殖包裹，而引起眼壓升高。臨床選擇型號時要依據(jù)患者的年齡，眼球大小，青光眼類型等相關(guān)因素。本研究顯示兩種閥門管植入術(shù)后早期FP7/FP8降眼壓效果與S2/S3比較無明顯區(qū)別，在12個月后FP7降眼壓效果優(yōu)于S2/S3。FP7/FP8引流閥術(shù)后遠(yuǎn)期眼壓控制較好，可能因為FP7型引流閥獨特的工程學(xué)設(shè)計，降低了結(jié)膜組織牽拉、破孔的幾率，其具有三個濾過孔的效用，增加房水引流的有效面積，有助于形成纖維組織“護(hù)堤”，限制所形成濾過泡的高度，減少包裹性囊狀濾過泡的發(fā)生率，另外閥體外形與人眼球赤道部更加適配，可有效避免纖維化阻滯，有效降低術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率。

盡管如此，關(guān)于這兩型青光眼閥門管植入術(shù)后的并發(fā)癥還是屢見報道，早期并發(fā)癥包括低眼壓、淺前房、脈絡(luò)膜脫離、引流管接觸角膜、晶狀體等等，中長期并發(fā)癥包括角膜內(nèi)皮功能失代償、引流管外露、引流盤脫出、引流盤纖維包裹致眼壓不降等。本研究中這些并發(fā)癥中早期并發(fā)癥兩種型號引流閥差別不大，主要是與手術(shù)操作相關(guān)，中長期并發(fā)癥FP7/FP8型與S2/S3型比較，有一定的優(yōu)勢，主要是因為它獨特的一些設(shè)計，減少了引流盤周圍纖維包裹及引流盤及引流管的暴露機(jī)會。

總之，青光眼引流閥植入術(shù)治療兒童難治性青光眼的效果是肯定的，特別是新型FP7/FP8Ahmed青光眼引流閥的手術(shù)效果，雖然引流閥植入手術(shù)的并發(fā)癥仍較多，但較傳統(tǒng)的S2/S3型青光眼引流閥無論材質(zhì)還是性能上FP7/FP8型已有較大提高。

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