劉玲，白定群

2012年，衛(wèi)生部召開了第一次全國康復(fù)醫(yī)學(xué)工作會議，提出了《“十二五”時期康復(fù)醫(yī)療工作指導(dǎo)意見》，意見指出：“為適應(yīng)人民群眾不斷增長的健康需求以及經(jīng)濟社會發(fā)展對康復(fù)醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展的新要求，逐步構(gòu)建完善的醫(yī)療服務(wù)體系，促進康復(fù)醫(yī)學(xué)事業(yè)全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展”。

目前，康復(fù)醫(yī)學(xué)的建設(shè)落后于一線臨床科室，大型綜合醫(yī)院設(shè)置的康復(fù)醫(yī)學(xué)科多屬于非重點科室，發(fā)展相對滯后[1]。為探索適合現(xiàn)階段康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向，我院在保留院本部康復(fù)醫(yī)學(xué)科完整建制的情況下，于2012年8月在分院(老年護養(yǎng)中心)開設(shè)慢性病房，以院本部康復(fù)醫(yī)學(xué)病區(qū)作為急性病房，探索“急慢分治，分級治療”的康復(fù)模式，運行9個月來，已初步形成急慢分治的模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年7月～2012年7月分設(shè)前在院本部康復(fù)科治療后出院患者402例作為對照組，其中男性264例，女性138例；年齡14～89歲，平均(48.6±3.9)歲。選取急慢病房分設(shè)后至2013年4月治療后出院的患者共397例為實驗組，其中男性282例，女性115例；年齡2～87歲，平均(54.9±4.8)歲；從急性病房出院者為實驗A組(n=289，包括因病情變化從慢性病房轉(zhuǎn)回急性病房并出院的6例)，從慢性病房出院者為實驗B組(n=108，包括因病情變化從慢性病房轉(zhuǎn)回急性病房病情平穩(wěn)后再次轉(zhuǎn)入慢性病房并出院的11例)。

1.2 方法

1.2.1 床位設(shè)置 院本部急性病房床位設(shè)置45張，慢性病房床位設(shè)置55張。

1.2.2 空間設(shè)置 院本部病房加治療區(qū)面積500 m2，設(shè)立物理治療室、作業(yè)治療室等；慢性病房設(shè)置康復(fù)治療區(qū)700 m2，病房1400 m2，并購置大型設(shè)備，如語言、平衡訓(xùn)練系統(tǒng)，懸吊減重訓(xùn)練機等，同時擴大作業(yè)治療區(qū)域。

1.2.3 人員配置 醫(yī)生18人，護士25人，治療師32人，將醫(yī)生、護士、治療師按照職稱、能級平均分成3組，急性病房2組，慢性病房1組。每組設(shè)治療師組長1名，負責每日工作量的分配和質(zhì)量控制?？浦魅纬ｑv急性病房，每周1次至慢性病房指導(dǎo)工作；慢性病房由副高以上職稱的醫(yī)療組長負責；兩名護士長分別負責兩個病房日常管理工作。

1.2.4 雙向轉(zhuǎn)診 建立急慢病房間雙向轉(zhuǎn)診制度，將病情平穩(wěn)并需要后續(xù)康復(fù)治療患者轉(zhuǎn)入慢性病房，將慢性病房中出現(xiàn)新病情變化者轉(zhuǎn)回急性病房繼續(xù)處理，必要時通過綠色通道，確保患者獲得及時、全面的治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 出院時的日常生活活動(ADL)能力 采用Barthel指數(shù)。測試內(nèi)容分10項，分別為大便控制、小便控制、修飾、如廁、吃飯、轉(zhuǎn)移(床－椅)、活動(步行)、穿衣、上下樓梯、洗澡，滿分為100分。60分以上者為良，生活基本自理；40～60分為中，有中度功能障礙，生活需要幫助；40分以下者為差，有重度功能障礙，生活依賴明顯[2]。

1.3.2 患者滿意度調(diào)查 每位患者在出院時均填寫我院統(tǒng)一制作的滿意度調(diào)查表，了解患者對服務(wù)態(tài)度、康復(fù)治療效果、硬件設(shè)施及環(huán)境衛(wèi)生4個方面的滿意度評分，總分100分。

1.3.3 平均住院日 將分設(shè)前后平均住院日進行對比。

1.3.4 疾病譜 統(tǒng)計分設(shè)后急、慢性病房中收治患者的主要疾病診斷，了解各病房前3位疾病情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 ADL

對照組和實驗A組出院患者ADL比較無顯著性差異(P>0.05)，實驗B組ADL較對照組為優(yōu)(P<0.05)。見表1、表2。

2.2 患者滿意度

實驗組在康復(fù)治療效果、硬件設(shè)施、環(huán)境衛(wèi)生方面滿意度提高。見表3。

表1 實驗A組、對照組患者出院時ADL比較(n)

表2 實驗B組、對照組患者出院時ADL比較(n)

表3 分設(shè)前后患者出院滿意度調(diào)查(%)

2.3 急性病房平均住院日

分設(shè)后急性病房平均住院日較分設(shè)前下降，并呈下降趨勢。見圖1。

圖1 分設(shè)前后急性病房平均住院日情況

2.4 分設(shè)后前3位疾病

實驗A組排名前3位的疾病分別是腦卒中、骨關(guān)節(jié)疾病、頸椎??；實驗B組分別是骨關(guān)節(jié)疾病、神經(jīng)損傷、腦卒中。

3 討論

3.1 大型綜合醫(yī)院康復(fù)模式創(chuàng)新

急慢性病房分區(qū)設(shè)置擴大了康復(fù)科的規(guī)模，解決了大型綜合醫(yī)院康復(fù)科病床投入不足的問題，既滿足多學(xué)科、多層次患者的康復(fù)需求，又可改變本學(xué)科在醫(yī)院的地位和經(jīng)濟收入。

急性病房收治疾病急性期或危重癥患者，進行急性期康復(fù)；為疑難重癥殘疾患者提供早期會診轉(zhuǎn)介服務(wù)，推動康復(fù)早期介入，使康復(fù)前移，縮短醫(yī)院平均住院日，加強床位周轉(zhuǎn)率和利用率。慢性病房收治疾病穩(wěn)定期的患者，解決輕中度殘疾、單純功能障礙等；解決下級醫(yī)療單位或社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)對一些情況較為復(fù)雜的慢性病和康復(fù)處理能力不足的問題。

兩個病房實行雙向轉(zhuǎn)診，相互促進，互為補充，既滿足更多急性患者對康復(fù)床位的需求，也使需要中長期康復(fù)患者的康復(fù)治療得到有效延續(xù)。經(jīng)慢性病房治療的患者，ADL能力明顯提高，功能障礙相對較輕，患者對康復(fù)效果滿意度明顯提高。

3.2 有效利用資源

從疾病譜統(tǒng)計看出，急性病房以收治腦卒中為主，患者多為高齡且伴有其他基礎(chǔ)疾病，以兩個醫(yī)療、護理組的人力保證醫(yī)療過程順利進行。兩個病房由科主任、護士長統(tǒng)一管理，根據(jù)患者量和工作量，隨時調(diào)派醫(yī)生、治療師和護士，可最大限度利用人力資源。建立治療師夜間值班制，使部分患者可在夜間進行康復(fù)治療；值班治療師還要督促檢查患者“課后作業(yè)”，保證治療質(zhì)量。

3.3 實施雙向轉(zhuǎn)診

雙向轉(zhuǎn)診制度是指上下級醫(yī)療機構(gòu)為服務(wù)對象提供安全、有效、滿意、盡可能經(jīng)濟和全程服務(wù)的合作制度。保證患者安全、給予有效的治療及全程服務(wù)是前提，在此基礎(chǔ)上做到服務(wù)滿意，并盡可能減輕患者的經(jīng)濟負擔[3]。雙向轉(zhuǎn)診制度可分為縱向轉(zhuǎn)診和橫向轉(zhuǎn)診兩種形式[4]。建立院本部和分院，以及康復(fù)科急慢性病房雙向轉(zhuǎn)診制度和流程極為重要。畢竟慢性病房綜合醫(yī)療救治、配套能力不及院本部，患者收入或轉(zhuǎn)入慢性病房之前的病情篩查尤為重要。不得將生命體征不平穩(wěn)、腦損傷后癲癇頻繁發(fā)作、冠心病心絞痛發(fā)作過頻等患者轉(zhuǎn)入慢性病房。病情變化時需在穩(wěn)定病情的同時轉(zhuǎn)診院本部。每天醫(yī)療護理查房也要動態(tài)評估，如出現(xiàn)危險信號，提前轉(zhuǎn)診。

3.4 重視慢性病房醫(yī)護人員急救能力的培養(yǎng)

康復(fù)科醫(yī)生、護士應(yīng)具備應(yīng)對突發(fā)病情變化的能力，能快速識別，正確處理。備齊急救藥品和急救物品，每日清點，每周維護保養(yǎng)，完好率達到100%。另配備心電監(jiān)護儀、心電圖機、微量泵等，急救車配備車載電源、負壓吸引器、氧氣等。定期組織急救知識的講座，醫(yī)護合作式模擬病情突變的應(yīng)急處理。Klipfel等研究表明，跨學(xué)科仿真模擬訓(xùn)練能夠轉(zhuǎn)變醫(yī)護人員關(guān)于合作和決策滿意度的認識[5]，促進醫(yī)護間的協(xié)作和溝通。加強醫(yī)療護理急救文書的書寫，使之準確、客觀、真實、及時、完整，有效防范醫(yī)療糾紛[6]。

3.5 慢性病房無障礙設(shè)計

康復(fù)科患者都有不同程度殘疾，活動能力下降，乘坐輪椅和老年人居多。病房設(shè)計必須充分考慮他們的使用需求，營造一個充滿愛與關(guān)懷、切實保障患者安全、方便、舒適的現(xiàn)代生活環(huán)境[7]。慢性病房衛(wèi)生間、電梯、走廊、地面、樓梯、扶手進行無障礙設(shè)計，醫(yī)生服務(wù)臺面等低位設(shè)計，保證患者安全、舒適，住院期間生活方便；庭院環(huán)境優(yōu)雅。這是急性病房目前不能達到的。出院患者對設(shè)施、環(huán)境衛(wèi)生滿意度大幅提高，部分出院患者甚至參照慢性病房設(shè)施來裝修房子。

3.6 規(guī)范并加強儀器設(shè)備管理

康復(fù)科儀器設(shè)備較多，保障儀器設(shè)備的正常工作，對保證康復(fù)治療順利進行至關(guān)重要。制定完善的醫(yī)療設(shè)備的管理制度，統(tǒng)一建檔、分類管理、專人管理、定期保養(yǎng)維護[8]。治療師負責完成儀器設(shè)備的日常保養(yǎng)。①保持儀器設(shè)備表面整潔，蓋防塵罩；②使用前檢查電源，保持電壓穩(wěn)定；③檢查設(shè)備相應(yīng)的電路、光路及水路等；④使用中注意設(shè)備功能和性能的觀察；⑤填寫儀器設(shè)備使用記錄。此外，還有醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員定期、不定期保養(yǎng)。

[1]王久亮,蘇伯固.大型綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科定位與質(zhì)量管理[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2011,10(5):50-51.

[2]黃滓芳,劉玉瑩.護理健康教育學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社,2002:60.

[3]畢芳,孫向軍,荏苒.雙向轉(zhuǎn)診制度實施中的問題與對策[J].中國初級衛(wèi)生保健,2011,25(4):8-9.

[4]劉梅,陳金華,彭曉明,等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)院實施雙向轉(zhuǎn)診的意義及建議[J].中國全科醫(yī)學(xué),2004,7(1):38-39.

[5]Klipfel JM,Gettman MT,Johnson KM,et al.Using high-fidelity simulation to develop nurse-physician teams[J].J Contin Educ Nurs,2011,42(8):347-357.

[6]劉俐惠.危重癥轉(zhuǎn)科護理記錄書寫缺陷分析[J].護士進修雜志,2010,25(7):598-599.

[7]何奇,滕學(xué)榮,黃莉,等.論醫(yī)院無障礙設(shè)計中的“低位”設(shè)計[J].北京建筑工程學(xué)院學(xué)報,2012,28(1):30-32.

[8]孫曉麗,劉穎,張亞超,等.淺析醫(yī)院儀器設(shè)備的日常保養(yǎng)[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2011,15(9):840.