常 崢，劉志軍*，夏 鍇

（常德市第一中醫(yī)醫(yī)院，湖南 常德415000）

神經(jīng)根型頸椎病是臨床常見的一類頸椎病，它是因頸椎退行性變， 壓迫頸神經(jīng)根而出現(xiàn)一系列根性損傷癥狀。 對(duì)于此類病患者， 我們一般采取非手術(shù)治療， 很少有患者需要手術(shù)治療。 但不可否認(rèn)的是， 部分患者對(duì)于傳統(tǒng)治療效果不明顯或見效緩慢， 影響了患者治療的信心。 我院自2006年以來開展了頸椎介入治療神經(jīng)根型頸椎病患者數(shù)百例， 證實(shí)介入治療能迅速而顯著地改善患者的癥狀，而且創(chuàng)傷小，安全性高，易被患者接受； 配合補(bǔ)益肝腎、 活血化痰通絡(luò)之頸椎2 號(hào)方能進(jìn)一步提高其療效， 改善患者病情， 減少復(fù)發(fā)。 現(xiàn)將57 例神經(jīng)根型頸椎?。ǜ文I不足，痰瘀阻絡(luò)證）的臨床觀察報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

57 例患者來自2010年10月至2011年6月常德市第一中醫(yī)醫(yī)院住院病人。 隨機(jī)分為觀察組29例，對(duì)照組28 例。 兩組患者年齡、性別、病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

疾病診斷參照 《中藥新藥臨床研究指南原則》神經(jīng)根型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。 中醫(yī)辨證肝腎不足，痰瘀阻絡(luò)證參照《中國(guó)百年百名中醫(yī)臨床家叢書》[2]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組 入院后完善常規(guī)檢查后行頸椎介入治療，術(shù)后第1 天開始口服頸椎2 號(hào)方（顆粒劑，本院制備；方藥組成：葛根30 g，石斛10 g，熟地黃10 g，骨碎補(bǔ)15 g，赤芍15 g，全蝎3 g，僵蠶6 g，甘草5 g），1日2 次，1 次1 包，飯后沖服，療程8～12周或至癥狀完全緩解。 介入治療手術(shù)方法：術(shù)前先在C 臂機(jī)下定位擬定手術(shù)節(jié)段的椎間孔水平，并標(biāo)記， 穿刺點(diǎn)選擇在標(biāo)記線上并后正中線旁3.5 cm處，進(jìn)針角度與矢狀位成45°～60°。 常規(guī)消毒鋪巾局麻，在C 臂機(jī)透視下以7 號(hào)穿刺針穿刺，遇抵抗感后，示到達(dá)脊椎橫突，回抽約1 cm，針尖稍向下改變方向穿至神經(jīng)根孔處，出現(xiàn)突破感（負(fù)壓感）后示進(jìn)入硬脊膜-椎體后間隙， 在C 臂機(jī)透視下示針尖位于神經(jīng)孔內(nèi)， 先以1%利多卡因2 mL 緩慢推注，觀察20 min 無脊麻現(xiàn)象后示未穿破硬脊膜， 開始注藥。 先以醫(yī)用純氧經(jīng)臭氧發(fā)生儀產(chǎn)生臭氧濃度為30 μg/mL 的O3-O2混合氣體，用5 mL 注射器抽取混合氣體5～10 mL，勻速推注。 等5 min 后，注入以2 mL 生理鹽水稀釋的膠原酶600 U，最后注入曲安奈德+利多卡因+維生素B12+生理鹽水混合液。 退針壓迫止血，用創(chuàng)口貼緊貼穿刺點(diǎn)。 術(shù)后所有患者均側(cè)臥4 h，其后可帶頸圍下地；休息1 周后，按計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉；術(shù)后1個(gè)月內(nèi)禁止參加劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.3.2 對(duì)照組 單純介入治療，方法同上。

1.4 療效評(píng)價(jià)

1.4.1 VAS 評(píng)分[3]分別在治療前、 治療后3 d、2周、3個(gè)月、術(shù)后隨訪1年時(shí)對(duì)患者的頸肩臂痛進(jìn)行VAS 評(píng)分。

1.4.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用日本骨科學(xué)會(huì)神經(jīng)根型頸椎病療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（JOA 20 分法）[4]對(duì)患者治療前及末次隨訪時(shí)的情況進(jìn)行評(píng)分，包括癥狀與主訴、工作和生活能力、手的功能、體征四項(xiàng)內(nèi)容。 改善率=(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)／(20-術(shù)前評(píng)分)×100%，改善率≥75%為優(yōu)，50%≤改善率＜75%為良，25%≤改善率＜50%為可，改善率＜25%為差。

1.4.3 頸椎功能障礙指數(shù)調(diào)查問卷（NDI）[5]對(duì)患者進(jìn)行治療前及末次隨訪時(shí)的NDI，0%～20%表示輕度功能障礙，20%～40%表示中度功能障礙，40%～60%表示重度功能障礙，60%～80%表示極度功能障礙， 80%以上表示完全功能障礙或仔細(xì)檢查患者是否夸大癥狀。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。 計(jì)量資料用“±s”表示，t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS 評(píng)分比較

治療前兩組患者VAS 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）； 治療后各時(shí)間點(diǎn)兩組評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.05）；觀察組治療后3 d、2 周、3個(gè)月隨訪時(shí)疼痛VAS 評(píng)分與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），1年隨訪時(shí)評(píng)分低于對(duì)照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者頸肩臂痛VAS 評(píng)分 （±s，分）

表2 兩組患者頸肩臂痛VAS 評(píng)分 （±s，分）

注：與本組治療前比較*P＜0.05；與對(duì)照組比較△△P＜0.01。

組 別治療組對(duì)照組治療前7.32±2.47 7.14±3.12治療后3 d 2 周 3個(gè)月 1年3.04±1.21* 2.74±1.34* 2.19±1.24* 1.44±1.17*△△3.21±1.42* 2.87±1.04* 2.25±1.13* 3.41±2.08*

2.2 兩組療效比較

觀察組在1年隨訪時(shí)的療效優(yōu)于對(duì)照組 （P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組JOA 療效評(píng)級(jí)比較 （例）

2.3 兩組治療前后NDI 比較

兩組在治療前NDI 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；1年隨訪時(shí)， 兩組較治療前均有改善 （P＜0.05），但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表4。

表4 兩組治療前后NDI 情況比較 （例）

3 討論

頸椎病是臨床上常見的脊柱退行性疾病。 《內(nèi)經(jīng)》指出：“腎生骨髓”；若腎精虛少，骨髓的化源不足，不能營(yíng)養(yǎng)骨骼，則出現(xiàn)骨骼脆弱，肢體無力，則骨易退變；《內(nèi)經(jīng)》又云“肝主身之筋膜”，“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)”。 若肝血不足，血不養(yǎng)筋，則出現(xiàn)頸部的筋骨，韌帶松弛而退變。 腎氣化生之源匱乏，則無力起啟督脈氣血，以致不能濡潤(rùn)太陽之表，難以推動(dòng)周身脈氣，從而陽氣不利，經(jīng)血不暢，日久氣血易凝瘀于脈絡(luò)之中；同時(shí)，少陰腎氣乏力，以使太陽膀胱氣化不利，氣不化津，水精不布，水液不能滋養(yǎng)經(jīng)脈，而結(jié)為痰濕，留滯于太陽氣道。 頸椎2 號(hào)方為參照朱良春名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)擬定的治療肝腎不足，痰瘀阻絡(luò)型頸椎病的處方。 方中重用葛根為君藥，該藥甘、辛、涼，歸脾胃經(jīng)，功能生津，起陰氣，鼓舞陽明津液布達(dá)，緩解經(jīng)脈之拘攣，引藥直達(dá)頸項(xiàng)，是治療頸椎病的要藥，漢代張仲景擅用此藥治療太陽經(jīng)輸不利所致“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”，葛根湯、桂枝加葛根湯均用到此藥。 方中葛根在原量基礎(chǔ)上重用為醫(yī)家所倡導(dǎo)， 認(rèn)為重用葛根可增強(qiáng)其辛甘涼潤(rùn)之功，更增強(qiáng)其解肌、潤(rùn)筋、解痙之功[6]。 熟地黃甘、微溫，歸肝、腎經(jīng)，能滋陰益精填髓，共為君藥。 石斛助葛根增其生津潤(rùn)筋之效，骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎強(qiáng)骨，共為臣藥。 痰瘀滯留經(jīng)隧，久則入絡(luò)，凝澀不通，膠著不去，非鉆透搜剔之蟲類藥不能達(dá)病所，祛病邪。 全蝎息風(fēng)止痙、通絡(luò)止痛；僵蠶祛風(fēng)止痛、化痰散結(jié)；赤芍散瘀解痙止痛，均為佐藥。 甘草為使藥，配伍赤芍能緩急止痛。 全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，共奏益腎壯督、逐瘀祛痰、通絡(luò)止痛之功效。

頸椎介入治療作為一種微創(chuàng)治療手段，已廣泛應(yīng)用于臨床，其有效性得到了眾多文獻(xiàn)的肯定[7-9]。臨床上使用臭氧加膠原酶的方案，其中臭氧是一種強(qiáng)氧化劑，其作用機(jī)制為[10-11]：（1）氧化作用：臭氧能使髓核蛋白多糖氧化，髓核滲透壓降低，水分丟失，萎縮；（2） 抑制免疫反應(yīng)： 臭氧通過刺激白介素10(IL-10) 等細(xì)胞因子釋放和抑制抗氧化酶的過度表達(dá)，拮抗免疫炎癥反應(yīng)，中和炎癥反應(yīng)所產(chǎn)生的炎性致痛物質(zhì)對(duì)竇椎神經(jīng)的刺激而緩解腰背痛；（3）鎮(zhèn)痛作用：抑制無髓損傷感受器纖維，激活機(jī)體的抗損傷系統(tǒng)，刺激抑制性中間神經(jīng)元，釋放腦啡呔而起到鎮(zhèn)痛作用；（4）抗炎作用：能擴(kuò)張血管、改善靜脈回流、減輕神經(jīng)根水腫及粘連。 而膠原蛋白酶是一種主要溶解膠原蛋白的酶，此酶能溶解髓核和纖維環(huán)而不損害臨近結(jié)構(gòu)，不損傷細(xì)胞膜及神經(jīng)細(xì)胞，不破壞血紅蛋白、硫酸角質(zhì)素等蛋白質(zhì)。 臨床常采用的手術(shù)方式包括盤內(nèi)注射及盤外注射，盤外注射又分為經(jīng)黃韌帶硬膜外和前外側(cè)椎間孔兩種入路。 盤外注射相對(duì)于盤內(nèi)注射有以下優(yōu)勢(shì)：（1）操作簡(jiǎn)單，不易誤傷重要血管神經(jīng)、脊髓；盤內(nèi)注射通過氣管-血管間隙進(jìn)入， 有損傷頸椎前方重要結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)；椎體形態(tài)的改變、骨質(zhì)增生、椎間隙的狹窄對(duì)穿刺構(gòu)成了一定的障礙；（2） 盤外注射直接作用于突出椎間盤組織，解除神經(jīng)壓迫，滅活炎性因子，且不破壞未突出的椎間盤，減少了對(duì)頸椎穩(wěn)定性的破壞；（3）盤外注射不增加椎間盤內(nèi)壓力，不會(huì)導(dǎo)致椎間盤突出加劇，病情加重。 因此，臨床中更推崇前外側(cè)椎間孔入路這種盤外注射方式。 在我們的臨床實(shí)踐中，該入路的穿刺成功率達(dá)100%，很少出現(xiàn)反復(fù)穿刺情況， 無一例病人出現(xiàn)血管神經(jīng)及脊髓損傷，部分患者術(shù)中因穿刺針刺激神經(jīng)而出現(xiàn)一過性上肢麻木疼痛，術(shù)后患者軸性癥狀無加重現(xiàn)象。

該研究中兩組患者頸肩臂痛VAS 評(píng)分在術(shù)后都得到了顯著的改善， 效果一直延續(xù)到術(shù)后3個(gè)月，但1年隨訪時(shí)，對(duì)照組的評(píng)分有所升高，高于觀察組， 說明觀察組有著更穩(wěn)定的遠(yuǎn)期療效。 JOA 評(píng)分法綜合患者癥狀與主訴、工作和生活能力、手的功能、體征4 項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)分，較全面的對(duì)神經(jīng)根型頸椎病患者治療的效果進(jìn)行了評(píng)價(jià)。 該評(píng)價(jià)中，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；頸椎功能障礙指數(shù)調(diào)查問卷用于了解頸椎病對(duì)患者日常生活的影響，1年隨訪時(shí)，兩組患者頸椎功能障礙組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，頸椎介入結(jié)合頸椎2 號(hào)方口服是一套有效治療神經(jīng)根型頸椎?。ǜ文I不足，痰瘀阻絡(luò)證）的臨床方案，嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥，能取得較確切的近遠(yuǎn)期療效，而且創(chuàng)傷小，安全性高，易為患者接受，值得臨床推廣。

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