霍 寧，高宏凱，宋慧娜，張利巖

(1.遼寧醫(yī)學(xué)院 武警總醫(yī)院 研究生培養(yǎng)基地； 2.武警總醫(yī)院 普外科； 3.武警總醫(yī)院，北京 100039)

主編點(diǎn)評：

2型糖尿病目前很難根治，大多數(shù)依靠藥物維持，但是隨著時間的推移，有些患者病情有惡化的趨勢。腹腔鏡胃轉(zhuǎn)流手術(shù)是一種對某些患者很適合的治療方法，特別是極度肥胖的糖尿病患者，但是由于國際上使用這種方法治療患者的病例數(shù)較少，所以WHO還沒有正式推薦該方法。本文提供了LGBP治療后眾多參考數(shù)的改變，希望學(xué)者們對其分子機(jī)制進(jìn)行深入的研究，以期取得更好的療效。

研究論文

T2DM患者胃轉(zhuǎn)流術(shù)后人體測量學(xué)指標(biāo)與胰島素抵抗的相關(guān)性

霍 寧1，高宏凱2，宋慧娜2，張利巖3*

(1.遼寧醫(yī)學(xué)院 武警總醫(yī)院 研究生培養(yǎng)基地； 2.武警總醫(yī)院 普外科； 3.武警總醫(yī)院，北京 100039)

目的探討腹腔鏡胃轉(zhuǎn)流手術(shù)(LGBP)后2型糖尿病(T2DM)患者人體測量學(xué)指標(biāo)與胰島素抵抗的相關(guān)性。方法回顧性分析42例行LGBP的T2DM患者，分別于術(shù)前及術(shù)后6個月用人體脂肪測量儀檢測人體測量學(xué)指標(biāo)，口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)(OGTT)檢測胰島功能指標(biāo)。結(jié)果術(shù)后半年的隨訪期間，T2DM達(dá)標(biāo)率為78%(32/41)。術(shù)后6個月，患者空腹血糖(FPG)、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、腰圍(WC)、臀圍(HC)、腰臀比(WHR)、體脂、胰島素抵抗指數(shù)(IR)、胰島素作用指數(shù)(IAI)和胰島素敏感性指數(shù)(ISI)均顯著下降(Plt;0.05)。術(shù)前IR與軀干脂肪率具有顯著相關(guān)性(Plt;0.05)。術(shù)后IR的下降與體質(zhì)量、BMI、WC、HC和體脂呈正相關(guān)(Plt;0.05)；IAI的升高與體質(zhì)量、BMI、HC和臀圍下降值、體脂呈負(fù)相關(guān)(Plt;0.05)。結(jié)論LGBP后，T2DM患者軀干脂肪含量顯著減少；體脂含量尤其是腹部脂肪含量變化與IR改善相關(guān)。

胃轉(zhuǎn)流術(shù)；2型糖尿?。蝗梭w測量學(xué)指標(biāo)；胰島素抵抗

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)已成為世界范圍的流行病，近年來在中國的發(fā)病率不斷上升。前期研究證明，胃轉(zhuǎn)流手術(shù)(gastric bypass,GBP)對肥胖伴T2DM患者有確切治療作用，臨床治愈率達(dá)83%[1]。GBP后糖代謝改善與胰島素抵抗(insulin resistance,IR)減輕相關(guān)[2]。有研究提示,隨著血糖升高,肥胖程度和IR程度也隨之增加[3]。脂代謝障礙、糖耐量異常和IR是T2DM的病理生理特征，而這些異常的病理生理狀態(tài)可能與人體測量學(xué)指標(biāo)的變化有關(guān)。人體測量學(xué)指標(biāo)主要反映全身和腹部皮下脂肪的分布情況。本研究選取GBP后肥胖伴T2DM的患者，對人體測量學(xué)指標(biāo)及IR水平進(jìn)行分析，旨在探討T2DM患者人體測量學(xué)指標(biāo)與IR存在的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2010年7月至2011年3月在武警總醫(yī)院普外科入住的42例肥胖伴T2DM患者，均實(shí)施GBP。GBP的納入標(biāo)準(zhǔn)：T2DM患者，體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)≥28 kg/m2，病史lt;10年且年齡lt;60歲，心肺等器官功能可耐受且自愿接受手術(shù)者。GBP的排除標(biāo)準(zhǔn)：T1DM患者，BMIlt;28 kg/m2，病史gt;10年或年齡gt;60歲，自身免疫性抗體陽性且心臟功能衰竭者者。所有患者術(shù)前都進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險的評估，并簽署手術(shù)知情同意書。患者術(shù)前一般資料見表1。

1.2 研究方法

納入手術(shù)的患者術(shù)前及術(shù)后6個月進(jìn)行腰圍(waist circumstance,WC)、臀圍(hip circumstance,HC)和身高的測量，用人體脂肪測量儀檢測人體測量學(xué)指標(biāo)，并進(jìn)行口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)(oral glucos tolerance test,OGTT)，檢測血糖、胰島素和血清C-肽，計(jì)算腰臀比(waist to hip ratio,WHR)、胰島素抵抗指數(shù)(insulin resistance index,IR)、胰島素作用指數(shù)(insulin sensitivity index,IAI)和胰島素敏感性指數(shù)(insulin action index,ISI)。

表1 42例T2DM患者術(shù)前一般資料Table 1 The general information of 42 cases ofT2DM patients before surgery

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1術(shù)前體脂肪含量與胰島素抵抗及人體測量學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性

軀干脂肪中腹部脂肪占的比例較大，軀干脂肪率與IR、BMI、WC和WHR具有顯著相關(guān)性(r=0.48、0.62、0.65、0.51，Plt;0.05)。

2.2 術(shù)后一般情況

42例患者均順利完成手術(shù)，無手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后隨訪半年，失訪1例，失訪率2.4%(1/42)，T2DM達(dá)標(biāo)率為78%(32/41)，術(shù)前與術(shù)后半年各指標(biāo)變化情況見表2。

2.3 術(shù)前與術(shù)后6個月體脂肪量變化情況分析

T2DM患者GBP后半年體脂肪量均有下降(Plt;0.01)，軀干脂肪下降率(17%)較其他部位高(表3)。

2.4 體質(zhì)量和人體測量學(xué)指標(biāo)與IR的相關(guān)性

術(shù)后半年的隨訪期間，患者體質(zhì)量與IR呈顯著正相關(guān)(Plt;0.01)。體質(zhì)量與IAI呈顯著負(fù)相關(guān)(Plt;0.05)，BMI與IR呈顯著正相關(guān)(Plt;0.01)，BMI與IAI呈顯著負(fù)相關(guān)(Plt;0.05)。

患者WC和HC與IR呈顯著正相關(guān)(Plt;0.05)，HC與ISI呈顯著負(fù)相關(guān)(Plt;0.05)，體脂與IR呈正相關(guān)(Plt;0.01)。HC和HC下降值與IAI呈顯著負(fù)相關(guān)(Plt;0.05)，體脂與IR呈負(fù)相關(guān)(Plt;0.01)；臀圍下降值和腰臀比下降值與ISI呈負(fù)相關(guān)(Plt;0.05)。

3 討論

IR是糖尿病發(fā)生的主要機(jī)制之一,而肥胖是T2DM的高危因素[4]。研究發(fā)現(xiàn)GBP對T2DM有確切治療作用，其減重機(jī)制主要是減少食物攝入和腸道吸收面積，糾正了IR，降低了機(jī)體對胰島素的需求負(fù)荷[2]。減輕體質(zhì)量可增強(qiáng)ISI,肥胖和IR呈因果關(guān)系[5]。

本研究對術(shù)前全身、身體各部分體脂肪率與IR、BMI、WC和WHR進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，軀干體脂肪率與前述指標(biāo)具有顯著相關(guān)性。術(shù)后6個月，患者體質(zhì)量顯著下降，軀干脂肪率相比其他部位下降較多。軀干主要反映腹部脂肪含量，GBP后，患者腹部脂肪明顯減少，其他部位脂肪也相應(yīng)減少，身體各部分脂肪含量基本達(dá)到均衡狀態(tài)。

IR、IAI和ISI可用于評價胰島素抵抗和胰島素敏感性[6- 7]。本研究中，隨著患者人體測量學(xué)指標(biāo)的改變，上述指標(biāo)均發(fā)生相應(yīng)的改善。臨床上衡量肥胖最常用、最簡單也是最安全的方法是人體測量法， 目前常用BMI衡量全身性肥胖， 腰圍則可反映腹部脂肪的蓄積[8]。人體測量學(xué)指標(biāo)及體質(zhì)量下降后，人體脂肪含量減少，脂代謝紊亂得到改善，IR減輕，從而使胰島功能改善?；颊咝g(shù)后半年隨訪發(fā)現(xiàn)血糖明顯改善，這與胰島素抵抗減輕是密切相關(guān)的。而胰島素抵抗減輕又與人體測量學(xué)指標(biāo)的變化具有顯著相關(guān)性，患者的BMI值下降，體脂含量降低，WC和HC也相應(yīng)減少，減重效果明顯,IR得到改善，達(dá)到降糖目的。

表2 T2DM患者術(shù)前與術(shù)后6個月各指標(biāo)變化情況Table 2 The changes of each indicator in T2DM patients before and after six months’ surgery(±s,n=41)

*Plt;0.05 compared with preoperative.

表3 T2DM患者術(shù)前和術(shù)后6個月體脂肪量變化情況Table 3 The changes of body fat in T2DM patients before and after six months’ surgery(±s,n=41)

*Plt;0.05，**Plt;0.01 compared with preoperative.

綜上所述,T2DM患者GBP后半年隨訪結(jié)果顯示，患者BMI顯著下降，胰島素抵抗水平有不同程度的減輕，胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)得到改善，胰島功能逐漸恢復(fù)，軀干脂肪下降率較高，體脂肪量尤其是腹部脂肪量的變化與胰島素抵抗改善相關(guān)，有利于患者脂代謝及糖代謝紊亂的改善。脂肪含量的變化在胰島素抵抗產(chǎn)生的過程中發(fā)揮著重要作用[9]。而胰島素抵抗作為代謝綜合征的核心環(huán)節(jié),與T2DM密切相關(guān)。因此, 進(jìn)一步研究人體測量學(xué)指標(biāo)與IR的相關(guān)性具有重要意義。

[1] 戴露倢，王瑜，王烈，等.胃轉(zhuǎn)流術(shù)對代謝綜合征改善作用的研究進(jìn)展[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2011,18:216- 219.

[2] 高宏凱，賈元利，吳致委,等.中國超重肥胖與非肥胖2型糖尿病患者胃轉(zhuǎn)流術(shù)后療效與治療作用的隨訪觀察[J].中國糖尿病雜志，2012,20:4- 9.

[3] 許嶺翎，向紅丁.Ghrelin 基因多態(tài)性與2型糖尿病的相關(guān)性[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2008，28：44- 47.

[4] Saltiel AR, Kahn CR. Insulin signalling and the regulation of glucose and lipid metabolism [J]. Nature,2001, 414: 799- 806.

[5] Freidenberg GR, Reichart D, Olefsky JM,etal. Reversibility of defective adipocyte insulin receptor kinase activity in non-insulin-dependent diabetes mellitus.Effect of weight loss[J]. J Clin Invest, 1988, 82: 1398- 1406.

[6] Wallace T, Matthews D. The assessment of insulin resistance in man[J]. Diabet Med， 2002，19:527- 534.

[7] 李光偉.胰島β細(xì)胞功能評估[J].國外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌學(xué)分冊,2001,21:225- 227.

[8] 周北凡.我國成人體重指數(shù)和腰圍對相關(guān)疾病危險因素異常的預(yù)測價值:適宜體重指數(shù)和腰圍切點(diǎn)的研究[J].中華流行病學(xué)雜志,2002,23: 5- 10.

[9] Tong J, Boyko EJ, Utzschneider KM,etal. Intra-abdominal fat accumulation predicts the development of the metabolic syndrome in non-diabetic Japanese -Americans[J]. Diabetologia, 2007, 50:1156- 1160.

The correlation between anthropometric indexes and insulin resistance in T2DM patients after gastric bypass

HUO Ning1, GAO Hong-kai2, SONG Hui-na2, ZHANG Li-yan3*

(1.the General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces of Liaoning Medical Postgraduate Training Base;2.Dept. of General Surgery,the General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces; 3.the General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces,Beijing 100039, China)

ObjectiveTo discuss the correlation between anthropometric indexes and insulin resistance in T2DM patients after gastric bypass.MethodsRetrospective analysis of 42 T2DM patients after laparoscopic gastric bypass. The anthropometric indexes by body fat instrument and detect islet function indicators by OGTT test before and 6 months post gastric bypass were evaluated.ResultsAfter 6 months of gastric bypass, the remission rate of diabetes was 78%(32/41). The fasting plasma glucose,body weight,body mass index,waist circumstance,hip circumstance,waist to hip ratio,body fat, insulin resistance index,insulin affective index and insulin sensitive index significantly decreased compared with before(Plt;0.05). Preoperative insulin resistance index was significantly correlated with trunk fat (Plt;0.05). Postoperative insulin resistance was positive correlated with weight, body mass index, waist circumference, hip circumference and body fat(Plt;0.05). Insulin affect index was negative correlated with body weight, body mass index, hip, hip drop value and body fat (Plt;0.05).ConclusionsAfter laparoscopic gastric bypass, the change of trunk fat content is most significant in T2DM patients; the changes of body fat especially in abdomen in T2DM patients are associated with insulin resistance improvement.

gastric bypass; T2DM; anthropometric indexes; insulin resistance

2014- 03- 07

2014- 04- 17

*通信作者(correspondingauthor)：zhangliyan757@sina.com

1001-6325(2014)07-0873-04

R 619+.9

A