周 成，譚宇敏，任朝康

(廣西河池市第一人民醫(yī)院，廣西河池546300)

耳郭缺損是常見(jiàn)的耳外科疾病，它分為先天性耳郭缺損和外傷性耳郭缺損2種情況。外傷性是因?yàn)槎厥獾慕Y(jié)構(gòu)使其受到外傷性損傷，各種原因引起的郭缺損較為常見(jiàn)，如咬傷、燒傷、機(jī)械損傷等。外傷性耳郭缺損不僅影響美觀，而且會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，也會(huì)造成患者生活質(zhì)量的下降［1］。目前，有多種手術(shù)方法被用于治療外傷性耳郭的缺損，如顳淺筋膜瓣Medpor支架全耳再造術(shù)中，它所應(yīng)用的支架是線性高密度聚乙烯的材料制成，所以組織相容性好，但耳郭復(fù)雜因其復(fù)雜三維結(jié)構(gòu)使得外傷性耳郭重建成為外科手術(shù)的一個(gè)難題［2］。近年來(lái)，我院采用自體肋軟骨支架耳郭再造術(shù)進(jìn)行整形修復(fù)，取得了較好的手術(shù)療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院2010年5月—2012年4月收治的72例耳郭缺損患者，患者或家屬已簽署知情同意書。將上述患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各36例，觀察組中男22例，女14例;年齡8～47(25.1±10.5)歲;單耳缺損28例，雙耳缺損8例;受傷時(shí)間3個(gè)月～15 a，平均4.1 a;全耳缺損16例，部分耳缺損20例。對(duì)照組中男23例，女13例;年齡7～49(24.8±11.2)歲;單耳缺損27例，雙耳缺損9例;受傷時(shí)間4個(gè)月～18 a，平均4.3 a;全耳缺損17例，部分耳缺損19例。2組患者年齡、缺損情況、缺損時(shí)間等比較無(wú)顯著性差異(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 采用自體肋軟骨支架再造術(shù)，采取患者同側(cè)肋軟骨，兒童一般采用第7，8肋或部分其他部位肋骨，成年人用第7肋。耳支架的長(zhǎng)度不受皮膚面積的限制。耳支架的雕刻采用軟骨拼接法，對(duì)軟骨進(jìn)行設(shè)計(jì)，以耳膜片為標(biāo)準(zhǔn)，于角窩處行倒鏤空雕刻，從而獲得外耳兩個(gè)下沉式結(jié)構(gòu):舟狀窩、三角窩。剩余的軟骨塊被修剪成新月片狀后，用以增大顱耳角。構(gòu)建耳輪軟骨被修薄后然后用鈦絲與基座及角窩軟骨外緣固定，從而形成良好的耳郭弧度。Ⅰ期手術(shù):耳后擴(kuò)張器植入，乳突區(qū)皮膚有表淺性瘢痕的患者選用80 mL，成人患者通常選用50 mL腎形擴(kuò)張器，兒童用80 mL擴(kuò)張器，Ⅰ期術(shù)后7 d進(jìn)行擴(kuò)張器注水，每次注水約4.5 mL，注水3次后于次日將切15縫拆除。在常規(guī)注水2個(gè)月后完成注水，而后養(yǎng)皮1個(gè)月［3］。Ⅱ期手術(shù):進(jìn)行自體肋軟骨支架植入，耳后筋膜瓣覆蓋，中厚植皮術(shù)。于患側(cè)耳同側(cè)胸部近肋弓處設(shè)計(jì)8 cm×4 cm橫向梭形切口。取出耳后擴(kuò)張器，分離耳后筋膜瓣。然后將制成的耳支架放置于擴(kuò)張皮瓣與淺筋膜瓣之間，耳部術(shù)區(qū)放置負(fù)壓引流管1根.術(shù)后5 d拔管，10 d拆線。

1.2.2 對(duì)照組 采用顳淺筋膜瓣Medpor支架再造術(shù)，術(shù)前用彩色多普勒標(biāo)記處顳淺動(dòng)脈主干及其分支的走向，在顳頂部標(biāo)記位于顳頂?shù)某鰧⒁腥〉慕钅ぐ陞^(qū)域，大小為8 cm×10 cm。在順毛囊方向斜行切開(kāi)頭皮深達(dá)毛囊根部，標(biāo)好顳淺動(dòng)脈的后外方1.5 cm處做9 cm的縱形切口，于毛囊深面與顳淺筋膜交界處用電刀做鈍性分離，切口呈“T”字形。將筋膜瓣向下翻起后備用，頭皮下放置一根引流管，并縫合頭皮。注意勿傷及毛囊和血管。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察大小耳的大小是否合適，跟原耳有無(wú)偏差，耳的輪郭是否清晰，顱角有沒(méi)有對(duì)稱，皮膚的彈性色澤是否接近正常水平，同時(shí)調(diào)查患者及家屬的滿意度，觀察術(shù)后是否有并發(fā)癥等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，采用卡方檢驗(yàn)，檢測(cè)水平α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 結(jié)果分析 觀察組再造外耳均全部成活，在早期的術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好，皮瓣色澤紅潤(rùn)有彈性，質(zhì)地比較柔軟，冷熱觸覺(jué)均無(wú)明顯不適，且皮膚無(wú)壞死，植皮均成活。再造耳的大小相對(duì)適中、位置非常理想，耳郭皮膚質(zhì)地色澤彈性比較接近正常的水平，與受傷前比較接近，耳顱角能做到基本對(duì)稱，且耳輪耳垂也比較接近正常。移植肋軟骨支架無(wú)軟化、吸收、變形。胸部供區(qū)愈合良好，切口均Ⅰ期手術(shù)后愈合。外觀無(wú)臃腫，無(wú)磨損破潰，再造耳郭的位置、形態(tài)、大小以及耳顱角和對(duì)側(cè)基本一致。對(duì)照組早期術(shù)后的皮瓣血運(yùn)良好，無(wú)壞死，所植的皮瓣均成活。皮瓣的色澤紅潤(rùn)、質(zhì)地較柔軟、冷熱觸覺(jué)無(wú)明顯不適。2組患者隨訪1 a，總體療效均良好。

2.2 并發(fā)癥情況 觀察組有3例并發(fā)癥，對(duì)照組為9例，總發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組并發(fā)癥情況比較 例

2.3 2組滿意度比較 根據(jù)患者及家屬回訪，將滿意度分為非常滿意、滿意和不滿意三級(jí)，觀察組滿意度要優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 2組患者及家屬滿意度比較 例

2.4 手術(shù)費(fèi)用及時(shí)間比較 觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組、手術(shù)費(fèi)用少于對(duì)照組(P均＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者手術(shù)費(fèi)用及手術(shù)時(shí)間比較(±s)

表3 2組患者手術(shù)費(fèi)用及手術(shù)時(shí)間比較(±s)

注:①與對(duì)照組比較，P＜0.05。

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3 討 論

耳郭缺損系由于外傷或感染等原因所致，與先天性小耳的組織缺損不同，它有其自身的特點(diǎn)，如局部皮膚血供、彈性、松弛度等較差并常有瘢痕。它的主要臨床表現(xiàn)有:①缺損部位及其周圍皮膚常有較多的瘢痕彈性、松弛程度都較差;②耳郭有不同程度的缺損;③常殘存部分耳甲和外耳道。耳郭血供比較豐富，皮下脂肪少，除軟骨外，縫合后及加強(qiáng)術(shù)后處理易于成活。近來(lái)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中耳郭斷離再植成功的病例屢有報(bào)道［4－5］。耳郭的表面不規(guī)則，凹凸不平，在修復(fù)中應(yīng)依據(jù)其缺損位置、范圍進(jìn)行相對(duì)應(yīng)的治療，目前臨床所采用的修復(fù)方法較多［6］。耳郭缺損的修復(fù)，可以參照全耳郭再造術(shù)的基本原則，并結(jié)合缺損的部位、大小和局部組織情況等，選用適合的手術(shù)方法和組織移植進(jìn)行修復(fù)［7］。手術(shù)中，耳郭的表面形態(tài)不規(guī)則，須小心安排設(shè)計(jì)切口，耳郭的皮膚較薄，色較蒼白而有光澤，耳郭前面直至耳輪的皮膚都與其底面的軟骨緊密貼附。而采用其他耳郭周圍皮瓣修復(fù)，常需跨越耳郭不規(guī)則的表面，如果可能應(yīng)盡量勿行越過(guò)各凹窩的切口，在這些部位的任何瘢痕收縮都會(huì)引起明顯的變形，宜將切口位于各皺褶內(nèi)以力求隱蔽。

耳郭缺損再造術(shù)主要面臨的問(wèn)題是乳突區(qū)的皮膚量不足，而采用耳后皮膚軟組織擴(kuò)張法就可以有效增加耳后無(wú)發(fā)區(qū)皮膚的面積，因此如何提高皮膚軟組織的松弛度是一個(gè)棘手的問(wèn)題，若能找到很好的皮膚軟組織彈性的方法，在臨床上就顯得非常有價(jià)值。本次觀察的自體肋軟骨支架再造術(shù)，采取患者同側(cè)肋軟骨，在外傷性耳郭缺損的治療中具有一定優(yōu)勢(shì)，尤其針對(duì)乳突區(qū)存在瘢痕的患者［8］。再造耳郭的皮膚來(lái)源，一般是采用耳后乳突區(qū)皮膚，不夠時(shí)可行皮膚擴(kuò)張或其他方法。本次觀察的患者多為耳郭大部分或全部缺損的患者，筆者分別比較了兩種手術(shù)方法的效果。觀察組采用自體肋軟骨支架再造術(shù)，早期術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好，再造外耳全部成活，皮瓣質(zhì)地柔軟、色澤紅潤(rùn)、冷熱觸覺(jué)無(wú)明顯異常，無(wú)壞死，植皮均成活。外觀無(wú)磨損破潰，無(wú)臃腫，再造耳郭位置、形態(tài)、大小、耳顱角和對(duì)側(cè)基本能保證一致。移植肋軟骨支架無(wú)軟化、吸收、變形。從本觀察組的結(jié)果來(lái)看，Ⅰ期手術(shù)的效果還是比較滿意的。此外并發(fā)癥方面觀察組僅有1例血腫、1例支架外露、1例術(shù)后感染，患者滿意度也較高，手術(shù)費(fèi)用和時(shí)間也較少，因此自體肋軟骨支架再造術(shù)是一種較理想的手術(shù)選擇。同時(shí)，對(duì)照組中采用顳淺筋膜瓣Medpor支架再造術(shù)也是一種不錯(cuò)的選擇，它有術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好，植皮均成活、植皮無(wú)壞死等優(yōu)點(diǎn)，再造外耳全部成活，皮瓣色澤紅潤(rùn)、質(zhì)地柔軟、冷熱觸覺(jué)無(wú)明顯異常。但出現(xiàn)了9例并發(fā)癥，滿意度較觀察組低，手術(shù)費(fèi)用及時(shí)間相對(duì)觀察組高，而總體來(lái)說(shuō)效果也還不錯(cuò)。相對(duì)于對(duì)照組，觀察組的耳郭結(jié)構(gòu)相對(duì)穩(wěn)定且不易變形，自體肋軟骨支架耳郭再造術(shù)的組織相容性更加可靠，可以不用考慮發(fā)生免疫排斥反應(yīng)，且不用擔(dān)心手術(shù)部位被周圍組織吸收［9］。說(shuō)明本次觀察的方法是一種適用面廣、較為經(jīng)濟(jì)的方法，且能最大限度地減輕患者的痛苦。但在采用該手術(shù)時(shí)還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)［10］:①在準(zhǔn)備期，要提高雕刻的精巧度，這樣就可以讓耳外的形態(tài)更加令人滿意、更逼真。②要選取更加薄的皮瓣，這樣就可以減輕再造耳的色素沉著，讓再造耳的外觀更加美觀。③術(shù)中時(shí)，若大出血量大，則止血要徹底，術(shù)后引流要通暢，要防止發(fā)生血腫的情況。④支架的固定務(wù)必要牢靠，否則就可能導(dǎo)致耳顱角過(guò)大或過(guò)小，從而影響美觀。

總之，自體肋軟骨支架耳郭再造術(shù)在治療小耳畸形和外傷性耳損傷具有很大的優(yōu)勢(shì)，治療效果好，并發(fā)癥率低，手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)費(fèi)用低，是臨床上一種治療耳郭缺損不錯(cuò)的手術(shù)方法。

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