王 玲，嚴 謹，王 芳，聶五英

(中南大學湘雅附三醫(yī)院，武漢 410013)

重癥急性胰腺炎(SAP)起病急、病情兇險、并發(fā)癥多、病死率高，臨床表現(xiàn)多為上腹部疼痛、腹脹伴惡心嘔吐、腹部壓痛及血尿淀粉酶增高等。病人易發(fā)生多器官功能障礙，具有病死率高、處理難度大等特點。其營養(yǎng)障礙是SAP常見的并發(fā)癥，也是其病理生理過程的促進因素，關系到臟器功能的恢復和維護。諸多證據(jù)表明，早期腸內營養(yǎng)(TEN)支持對SAP病人有益［1］。本文對SAP早期留置空腸管患者腸內營養(yǎng)與腸內營養(yǎng)液同時加大黃治療的療效進行了比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

總結2011年11月至2012年11月在我院普通外科住院的SAP病人42例，其中男26例，女16例，年齡30～80歲，平均年齡58歲，病程1 h～3 d，所有患者均有腹脹、上腹部疼痛，檢查發(fā)現(xiàn)上腹部壓痛、反跳痛明顯，血淀粉酶≥正常值3倍，診斷均符合中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組2007年《重癥急性胰腺炎診治指南》的診斷標準［2］。按照隨機數(shù)字表法分為單純腸內營養(yǎng)組和大黃加腸內營養(yǎng)組各21例，2組病人病情危重程度、年齡和入院時間等方面比較差異無統(tǒng)計學意義。入院時APA CHEⅡ評分均＞8分，平均10.2分。

1.2 方法

常規(guī)治療方法:所有病例入院后均給予心電監(jiān)護、禁食、持續(xù)胃腸減壓、應用生長抑素和抑酸劑抑制胰腺分泌、積極液體復蘇、抗感染、適當鎮(zhèn)痛和解痙、糾正水電解質酸堿平衡紊亂、烏司他丁臟器保護、合適的氧療、必要時機械通氣、有手術指征者及時手術等。待患者生命體征穩(wěn)定，胃腸功能恢復或部分恢復，即實施鼻空腸置管，置管時間分別在入院后第2～10天，平均6 d。在X線和胃鏡下經(jīng)鼻放置紐迪希亞制藥公司生產(chǎn)的復爾凱螺旋形胃空腸(Bengmark管)于Treitz韌帶遠端20～40 cm的空腸內，注入造影劑證實營養(yǎng)管的位置，外端固定于面頰部。置管后第1天應先滴入少量5%葡萄糖鹽水，從第2天開始量由少到多、速度由慢到快、濃度由低到高逐步過渡到氨基酸、水解蛋白制劑和整蛋白制劑(百普力)。生大黃30 g沸水300 ml浸泡，冷卻至37℃過濾，通過鼻空腸管注入大黃浸泡液，注入前后分別用生理鹽水10 ml沖管，防止導管阻塞。從置管后第2天與百普力同時使用，每8 h 1次，每次100 ml，注入大黃后閉管1 h。

1.3 觀察指標

(1)比較平均住院時間、死亡率及感染率;(2)比較2組患者治療 15 d后 APACHE I評分和Balthazar CT(評估MRI、CT嚴重指數(shù)的評分系統(tǒng))評分;淀粉酶恢復正常、腸道功能恢復(以聽到腸鳴音為腸道功能開始恢復標準)及腹痛消除時間;(3)比較2組置管前1 d和置管后第5天、第10天患者血中免疫指標:IL－1β、IL-6、CRP、白細胞數(shù)和營養(yǎng)指標:血清白蛋白(ALB)、轉鐵蛋白(TF)、前白蛋白(PA)。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 中轉手術率、平均住院時間和死亡感染率比較

表1顯示，大黃組平均住院天數(shù)顯著縮短，感染率、死亡率方面與普通組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 2組患者APACHEII、CT評分比較

表2顯示，營養(yǎng)支持 15 d后2組患者的APACHE II評分、CT評分較治療前顯著降低(P＜0.01)，大黃組各項評分均顯著低于TPN組(P＜0.01)。

表1 2組患者中轉手術率、平均住院時間及死亡率感染率比較

表2 2組患者APACHE II評分、CT評分比較

2.3 2組淀粉酶、腸道功能恢復及比較

表3顯示，2組淀粉酶恢復正常比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，腸道功能恢復(以聽到腸鳴音為腸道功能開始恢復標準)及腹痛消除時間，大黃組明顯低于普通組(P＜0.01)。

2.4 2組不同時間免疫指標比較

2 組在置管前 1 d IL－1β、IL-6、CRP、白細胞數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義，在置管后第5天大黃加腸內營養(yǎng)組 IL－1β、IL-6、CRP、白細胞數(shù)下降比單純腸內營養(yǎng)組明顯(P＜0.01)，在置管后第10天大黃組IL－1β、IL-6白細胞數(shù)的下降與普通組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而CRP差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

表3 2組淀粉酶恢復正常、腸道功能恢復及腹痛消除時間比較

2.5 2組不同時間營養(yǎng)指標比較

2組在置管前1 d和置管后第5天、第10天營養(yǎng)指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表4 2組在不同時間免疫指標比較

表5 2組在不同時間營養(yǎng)指標比較

3 討論

急性重癥胰腺炎發(fā)病急、臨床癥狀重，有較高的死亡率(20～30%)［3］。急性重癥胰腺炎是一種嚴重的高分解代謝性疾病，其能量消耗比基礎值升高約20～50%，蛋白質分解增加80%，糖原異生和脂肪動員增加，導致機體內環(huán)境紊亂、免疫功能低下和營養(yǎng)不良，提示患者的營養(yǎng)需求增加［4］。因其廣泛的組織破壞以及蛋白水解酶、毒素和細胞因子的釋放，可引起嚴重的系統(tǒng)代謝紊亂，出現(xiàn)代謝亢進，引起負氮平衡，營養(yǎng)儲備迅速消耗，極易發(fā)生營養(yǎng)不良，導致腸黏膜萎縮，腸屏障功能受到損害，腸細菌易位，使腸源性感染的發(fā)生率增加［5］。SAP時腸屏障功能障礙的發(fā)生與炎癥介質釋放、微循環(huán)障礙、腹內高壓、腸動力障礙、免疫功能障礙等因素有關，保護腸黏膜屏障對改善SAP的預后具有重要意義，因此盡早恢復腸道功能、解除腸麻痹是治療SAP的關鍵步驟［6，7］。SAP 發(fā)生后，由于組織缺血、損傷、壞死、內毒素血癥等原因，腸道黏膜屏障功能減退以及腸道菌群紊亂，腸道細菌更易于穿越黏膜屏障進入組織而發(fā)生定植。如果發(fā)生細菌易位、感染等并發(fā)癥，則可刺激巨噬細胞產(chǎn)生致炎癥細胞因子，引起循環(huán)中第二次細胞因子高峰，從而過度激活中性粒細胞，最終導致重癥患者發(fā)生全身炎癥反應綜合征(SIRS)和多器官功能障礙綜合征(MODS)［8～10］，早期腸內營養(yǎng)具有保護腸黏膜屏障、防止腸道細菌易位的作用。有研究表明，早期腸內營養(yǎng)輸注的部位距離胃、十二指腸越遠，對胰腺外分泌的刺激越?。?1］，空腸內營養(yǎng)也可使胰腺得到充分休息。本研究提示，2組都給予早期腸內營養(yǎng)支持，治療后其APACHE II評分、CT評分較治療前顯著降低，可以明顯緩解病情，其應用大黃后治療效果更好，原因考慮為大黃使用后腸道恢復時間及腹痛緩解時間明顯低于單純喂養(yǎng)組，而使用大黃來保護腸道黏膜的機制可能通過抑制炎癥反應。本研究提示，大黃加腸內營養(yǎng)組IL-1β、IL-6、CRP、白細胞數(shù)的下降比單純腸內營養(yǎng)組明顯，特別是在早期也同樣提示應用大黃的必要性。

中藥生大黃性味苦寒，具有瀉下攻積、清熱瀉火、解毒、活血祛瘀之功效。近年來大量研究表明，大黃具有促進大腸蠕動、維護腸道屏障功能、防治腸道菌群移位、利膽、松弛膽道括約肌、抑制胰酶分泌、保護胰腺細胞、抗氧化等多種功能［12］。大黃還能降低血中炎性介質丙二醛(MDA)含量，升高保護性因子超氧化物歧化酶(SOD)含量，對急性胰腺炎(AP)起到治療作用［13］。此外，尚有研究顯示，大黃可能通過降低補體水平而達到免疫調節(jié)作用［14］。本研究發(fā)現(xiàn)，早期給予腸內營養(yǎng)加大黃治療能明顯改善腹脹腹痛癥狀，肛門排氣早，SAP可以早期促進腸道功能恢復，保護腸道黏膜，降低并發(fā)癥發(fā)生率且安全有效。

［1］李海良，華軍.重癥胰腺炎早期應用鼻腸管行腸內營養(yǎng)治療的價值［J］.中華全科醫(yī)學，2008，6(12):1271-1272.

［2］中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治指南［J］.中華外科雜志，2007，45(11):727-729.

［3］Muddana V，Whitcomb DC，Papachristou GI.Current an agement and novel insights in acute pancreatitis［J］.Expert Rev Gastroenterol Hepatol，2009，3:435-444.

［4］Abow Assi S，OKeefe S J.Nutrition support during acute pancreatitis［J］.Nutrition，2002，18:938-943.

［5］劉權焰，劉志蘇，張曉國，等.生長激素和生長抑素聯(lián)合低熱量腸外營養(yǎng)治療SAP并發(fā)MOD［J］.中國普通外科雜志，2003，12(2):90-93.

［6］劉曉臣，彭燕.腸屏障功能障礙與重癥急性胰腺炎［J］.世界華人消化雜志，2006，14(32):3131-3135.

［7］馮志松，黃濤，黃曼.腸道衰竭與重癥急性胰腺炎［J］.中國危重病急救醫(yī)學，2008，20(5):318-320.

［8］Zhang Q，Ni Q，Cai D，et al.Mechanisms of multiple organ damages in Acute necrotizing pancreatitis ［J］.Chin Med J，2001，114(7):738-742.

［9］Riche FC，Cholhy BP，Laisne MJ，et al.Inflammatory cytokines，C recative protein，and procalcitonin as early predictors of necrosis infection in acute necrotizing pancreatities［J］.Surgery，2003，133(3):257-262.

［10］BhaUa M，Beady M，Shokulfi S，et al.Inflammatory mediators in acute panereatitis［J］.J Pathol，2000，190(2):117-125.

［11］王雪宏.雙腔鼻腸管早期窄腸內營養(yǎng)支持對重癥急性胰腺炎的治療作用［J］.內蒙古中醫(yī)藥，2009，12(6):58-59.

［12］王婧，陰撒宏，張淑文，等.大黃類藥物治療重癥急性胰腺炎的進展［J］.中國中西醫(yī)結合急救雜志，2005，12(5):318-320.

［13］陳建華，季曉亮，胡愷悅，等.大黃及芒硝在重癥急性胰腺炎治療中的價值［J］.實用中西醫(yī)結合臨床，2008，8(2):23-24.

［14］尚惺杰，黎紅光，黃嵐，等.生大黃對急性胰腺炎補體變化的影響及療效觀察［J］.中國中西醫(yī)結合急救雜志，2008，15(5):306.