劉忠文

(長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，長(zhǎng)春 130117)

糖尿病腎病(DN)是糖尿病的主要慢性并發(fā)癥之一，是糖尿病微血管病變?yōu)橹鞯哪I小球病變，在糖尿病人群中的發(fā)生率約為20% ～40%［1］。糖尿病腎病是終末期腎病(ESRD)的首要發(fā)病因素，其患病率和死亡率不容忽視，當(dāng)前已成為全球性的公共健康問題［2］。目前 DN大多采用中西醫(yī)結(jié)合治療［3］，西醫(yī)治療主要以降血壓、降血脂、降血糖、減少蛋白尿的排出為目標(biāo)，中醫(yī)辨證論治采用金匱腎氣丸補(bǔ)腎溫腎、固攝精微。對(duì)于腎氣不足、陰陽兩虛型的DN，金匱腎氣丸具有滋腎助陽、扶正固本、陰陽雙補(bǔ)的功效。已有研究證明，金匱腎氣丸對(duì)陰陽兩虛的消渴具有良好的降糖作用［4］。本文主要觀察金匱腎氣丸治療91例2型糖尿病腎病患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年1月至2011年1月我校附屬醫(yī)院收治的19～76歲的糖尿病91例，男女比例2.51∶1。參照世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床檢測(cè)均為2型糖尿病。DN分期標(biāo)準(zhǔn)參照1989年丹麥Mogensen分期標(biāo)準(zhǔn)，所有患者糖尿病腎病為2期標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為腎臟體積增大25%以上，休息時(shí)尿蛋白排泄率無增高，運(yùn)動(dòng)后尿蛋白排泄率增加，腎小球?yàn)V過率基本正常，血壓不高，腎臟基底膜增厚及系膜區(qū)基質(zhì)增加。中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定。陰陽兩虛型表現(xiàn)為口干、乏力、腰膝酸冷、手足畏寒、夜尿增多等。表1顯示，將所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，對(duì)照組45例DN患者采用西藥常規(guī)治療，治療組46例采用西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上結(jié)合金匱腎氣丸治療，2組各特征性參數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法

對(duì)照組46例患者藥物治療前，首先給予患者低蛋白飲食控制和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，然后給予降糖藥物格林美脲治療，餐前30 min口服，2 mg/次，每日1次，根據(jù)患者的血糖監(jiān)測(cè)水平調(diào)整用藥劑量。對(duì)于合并血壓高者同時(shí)給予洛丁新治療，5～10 mg/次，每日1次。治療組45例患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予金匱腎氣丸治療:熟地24 g，山藥15 g，山茱萸15 g，茯苓 10 g，澤瀉 15 g，牡丹皮 10 g，桂枝 3 g，附子 6 g。在此基礎(chǔ)上可根據(jù)患者其他兼癥給予加味，飯前1 h分3次早中晚開水煎服，每日1劑，服用療程1個(gè)月。比較2組患者治療前后空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(PBG 2 h)的變化，以及治療前后24 h蛋白尿定量、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Ser)等指標(biāo)，評(píng)價(jià)2組患者的治療療效。

表1 治療前2組DN患者的統(tǒng)計(jì)學(xué)特征

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效:治療后臨床癥狀明顯改善或消失，餐前血糖≤7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≤8.2 mmol/L，24 h尿蛋白排泄率或24 h尿蛋白定量下降70%;有效:治療后臨床癥狀改善，餐前血糖≤8.3 mmol/L，餐后2 h血糖≤10.0 mmol/L，24 h尿蛋白排泄率或24 h尿蛋白定量下降30% ～70%;無效:治療后臨床癥狀無改善，血糖下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，24 h尿蛋白排泄率或24 h尿蛋白定量下降＜30%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，2組間均數(shù)比較用 t檢驗(yàn)，組間率比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者相關(guān)指標(biāo)比較分析

表2顯示，2組患者治療前對(duì)空腹血糖、餐后2 h血糖、24 h尿蛋白定量、血尿素氮、血肌酐等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。對(duì)照組和治療組治療前后組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組和對(duì)照組治療后，F(xiàn)BG、PBG 2 h、24 h尿蛋白定量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而血尿素氮、血肌酐比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

表2 2組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

表2 2組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

注:治療前各組內(nèi)比較:P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;各組治療前后組內(nèi)和組間比較:P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

組 別 例數(shù) 治療前后 FB(mmol/L)PBG 2 h(mmol/L)24 h尿蛋白定量(g/24 h)BU(mmol/L)Ser(umol/L)對(duì)照組 46 治療前 11.38±3.74 13.67±4.60 1.77±0.56 7.36±1.48 1.3±47.1 79.4±55.1治療后 7.21±1.79 8.63±3.42 1.57±0.83 6.45±0.72 142.3±65.7治療組 45 治療前 10.98±4.65 13.75±4.28 1.76±1.87 7.24±1.64 178.7±61.4治療后 7.05±1.27 8.56±4.36 0.84±0.50 6.68±1.56 139

2.2 2組患者臨床療效分析

單純使用西藥治療的對(duì)照組46例DN患者中，顯效18例，有效18例，無效 16例，總有效率為65.21%。金匱腎氣丸中醫(yī)加味治療組45例DN患者中，顯效23例，有效16例，無效5例，總有效率88.88%。2組實(shí)驗(yàn)總有效率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，結(jié)果表明2組總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效顯著高于對(duì)照組(表3)，由此可見金匱腎氣丸結(jié)合西醫(yī)治療2型糖尿病腎病臨床療效顯著。

表3 2組患者臨床療效分析

3 討論

糖尿病患者先天稟賦不足，基本病因是內(nèi)熱，內(nèi)熱日久傷陰耗氣，致氣陰兩虛。后天消渴病久及腎，耗氣傷陰，損傷腎中精氣，導(dǎo)致腎中精氣虧虛、腎精不固、精微下流;腎氣虛，氣化不利，開闔失司，濕濁內(nèi)行。因此，糖尿病腎病患者外周血NF-kB P65磷酸化水平和炎癥因子 IL-6、TNF-a、IL-1 被激活［5］，影響糖脂代謝，導(dǎo)致腎小球微循環(huán)障礙，血流減慢，大量白細(xì)胞凝集滲出，形成蛋白尿排出。金匱腎氣丸為溫補(bǔ)腎陽類藥物，具有補(bǔ)腎溫腎、調(diào)節(jié)脾腎虧虛、陰陽兩虛，減少蛋白尿的形成［6］。孫士杰采用金匱腎氣丸配合西藥治療IV期糖尿病腎病可達(dá)到溫陽補(bǔ)腎、活血降濁的功效，改善患者的尿蛋白、血肌酐及內(nèi)生肌酐的清除率［7］。通過多年臨床治療發(fā)現(xiàn)，采用金匱腎氣丸結(jié)合西醫(yī)療法具有獨(dú)特的治療優(yōu)勢(shì)，可有效控制DN 病情［8］。

對(duì)于陰陽兩虛型DN患者，我們采用金匱腎氣丸結(jié)合西醫(yī)降糖降壓治療方案，與單純西醫(yī)治療相比，金匱腎氣丸治療前后患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、24 h尿蛋白定量、血尿素氮、血肌酐等指標(biāo)下降明顯優(yōu)于對(duì)照組。楊娜等報(bào)道采用金匱腎氣丸結(jié)合洛丁新治療陰陽兩虛型糖尿病腎病，臨床檢測(cè)治療前后24 h尿微量清蛋白排泄率和證候療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)金匱腎氣丸結(jié)合洛丁新治療療效明顯優(yōu)于洛丁新對(duì)照組，24 h尿微量清蛋白排泄率明顯降低［9］。這與我們的研究結(jié)果是一致的。

姚曄對(duì)2008年1月至2011年10月的134例確診的DN患者采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療，與單純西醫(yī)治療組比較，中西醫(yī)治療組24 h后尿蛋白排泄率下降30% ～70%，有效率達(dá)88.06%，明顯高于單純西醫(yī)治療組有效率的65.67%，結(jié)果表明中西醫(yī)結(jié)合治療療效確切，值得臨床推廣使用［10］。本臨床試驗(yàn)中，金匱腎氣丸結(jié)合西醫(yī)治療組總有效率達(dá)86.67%，明顯高于對(duì)照組總有效率65.21%，這也說明與其他中醫(yī)療法比較，金匱腎氣丸結(jié)合西醫(yī)治療DN II期患者療效明顯。同時(shí)，DN早期控制血紅蛋白、血脂、尿蛋白等指標(biāo)可以明顯改善早期DN患者的預(yù)后，提高患者腎存活期和生存期［11］。因此，及早對(duì)早期DN患者進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療，可以明顯改善患者生存期和存活率。

韓振啟對(duì)98例糖尿病腎病IV患者在基礎(chǔ)治療方案中加入金匱腎氣丸方加減調(diào)補(bǔ)氣血陰陽、清肺益腎降濁，最短療程46 d患者尿蛋白即可轉(zhuǎn)陰，繼續(xù)服藥3個(gè)月后1年回訪的84例患者中，72例患者血糖血壓控制正常，尿蛋白一直呈陰性，尿微量蛋白排泄率正常，達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn);另有11例有效，治療后尿蛋白呈反復(fù)陰性，尿微量蛋白排泄率下降。金匱腎氣丸加減配合西醫(yī)基礎(chǔ)治療糖尿病腎病IV患者治愈率達(dá)85.7%，有效率98.8%［12］。這就顯示，對(duì)于其他分期的DN患者，持續(xù)服用金匱腎氣丸可以明顯降低尿微量蛋白排泄率，使尿蛋白持續(xù)呈陰性，具有顯著效果。

金匱腎氣丸為溫補(bǔ)腎陽類藥物，具有補(bǔ)腎溫腎、固攝精微的功效。通過對(duì)2型糖尿病腎病大鼠模型研究金匱腎氣丸的治療機(jī)理發(fā)現(xiàn)，金匱腎氣丸通過調(diào)節(jié)腎臟組織中NO、NOS含量預(yù)示糖尿病腎病進(jìn)展［13］。同時(shí)，金匱腎氣丸可以降低2型糖尿病腎病大鼠的空腹血糖(FBG)、尿白蛋白排泄率(UAER)、血漿內(nèi)皮素(ET)及血清中 TGF-β1、CTGF［14］，升高胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)［15］，增強(qiáng)人體免疫功能，改善脂代謝和糖代謝，增強(qiáng)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)，防止腎上腺皮質(zhì)萎縮，改善垂體-腎上腺皮質(zhì)功能等作用，從而達(dá)到防治糖尿病腎病的目的。

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