姜瓊麗

（監(jiān)利縣人民醫(yī)院耳鼻喉科，湖北 監(jiān)利433300）

扁桃體切除術(shù)為耳鼻喉科常見手術(shù)，其中又以兒童多見。我院耳鼻喉科自2007年1月至2013年1月共實(shí)施兒童扁桃體切除手術(shù)516例，認(rèn)識(shí)兒童扁桃體切除手術(shù)后的主要護(hù)理問題、了解出血等常見并發(fā)癥的發(fā)生原因并掌握其處理措施極其重要。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2007年1月至2014年1月兒童扁桃體切除手術(shù)患兒516例，其中男265例，女251例，年齡3～13歲，平均年齡9歲。扁桃體冷切除手術(shù)211例，其中扁桃體擠切術(shù)110例，常規(guī)剝離扁桃體切除101例；扁桃體熱切除手術(shù)305例，其中扁桃體電刀凝切97例，低溫等離子刀切除208例。全身麻醉下手術(shù)219例，局部麻醉下手術(shù)297例。所有患兒因慢性扁桃體炎或伴扁桃體腫大手術(shù)，無(wú)扁桃體腫瘤，無(wú)凝血功能及止血功能異常。

1.2 方法

所有患兒必須觀察記錄術(shù)后生命體征變化、出血情況和疼痛反應(yīng)，對(duì)于患兒和家屬反映以及醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)的異常情況也要及時(shí)記錄和處理。

1.2.1 生命體征監(jiān)測(cè)和異常處理 重點(diǎn)監(jiān)測(cè)全麻術(shù)后6h內(nèi)患兒的生命體征變化。全麻術(shù)后給予去枕平臥，頭偏向一側(cè)防止嘔吐誤吸，常規(guī)面罩吸氧，心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心率等生命體征變化，觀察有無(wú)頻繁吞咽動(dòng)作，有無(wú)痰鳴及煩躁表現(xiàn)。若血氧飽和度低于90%，應(yīng)立即查找原因，檢查呼吸道是否暢通，排除低溫所致末梢循環(huán)不良。對(duì)鼻塞影響通氣者要保證可在面罩給氧下經(jīng)口呼吸，呼吸道分泌物過多或有嘔吐物、吞咽的滲血時(shí)應(yīng)及時(shí)吸痰，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)生插管等處理。全麻6h后患兒一般可清醒，停心電監(jiān)護(hù)及給氧，按二級(jí)護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，可采取自覺舒適的體位休息。局麻術(shù)后生命體征監(jiān)測(cè)與全麻6h后相同。

1.2.2 術(shù)后出血觀察及處理 術(shù)后出血按時(shí)間分為24h內(nèi)的原發(fā)性出血和之后的繼發(fā)性出血，出血程度按Windfuhr及SeeHafer出血分度法分為5度［1］。術(shù)后告知患兒及家屬，口內(nèi)有分泌物時(shí)要及時(shí)吐出，便于觀察處理。

對(duì)原發(fā)性出血、2度以上出血立即報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生急診處理，2度及以下出血，多經(jīng)一般護(hù)理止血。一般護(hù)理止血主要措施為：積極的健康教育，交代并安慰患兒勿大聲哭吵和咳嗽，少說話，勿咽下口內(nèi)分泌物以便于觀察；飲食以流質(zhì)及半流質(zhì)偏冷飲食為宜，切忌粗糙飲食、辛辣飲食和熱飲食；冷鹽水漱口和頸部冷敷刺激局部血管收縮可增強(qiáng)止血效果。

1.2.3 術(shù)后疼痛評(píng)價(jià)及處理 以患兒能否忍受作為評(píng)價(jià)疼痛程度的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)疼痛能忍的患兒給予鼓勵(lì)，疼痛難忍者先予以安慰，安慰后仍訴疼痛難忍者以雙氯芬酸鈉栓塞肛止痛。

1.2.4 觀察指標(biāo)及因素分析 選擇缺氧（低氧血癥）、出血及疼痛作為評(píng)價(jià)術(shù)后護(hù)理問題及并發(fā)癥的觀察指標(biāo)，并分析它們與手術(shù)方式、麻醉方式的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件處理。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

516例患兒中，反映疼痛難忍251例（48.64%），其中使用雙氯芬酸鈉栓止痛138例，另113例以心理安慰處理；26例并發(fā)術(shù)后出血（5.04%），6例出血為3度且為原發(fā)性出血，該6例患兒經(jīng)手術(shù)下縫合或電凝止血，另20例經(jīng)采用冷鹽水漱口、局部棉球壓迫、抗感染處理后止血；4例出現(xiàn)全麻恢復(fù)期短暫缺氧（低氧血癥0.78%），經(jīng)通暢呼吸道、吸痰及給氧處理后緩解。所有患兒最終達(dá)臨床痊愈出院，無(wú)永久后遺癥。

缺氧（低氧血癥）、出血及疼痛與手術(shù)方式、麻醉方式的關(guān)系見表1。統(tǒng)計(jì)表明：缺氧與手術(shù)方式無(wú)關(guān)，與麻醉方式有關(guān)，全麻術(shù)后缺氧率高于局麻術(shù)后；出血率與手術(shù)麻醉方式均有關(guān)系，局麻及冷切組出血率高于全麻和熱切組；疼痛與手術(shù)麻醉方式無(wú)明顯相關(guān)。

表1 兒童扁桃體切除術(shù)后護(hù)理問題及并發(fā)癥與各因素的關(guān)系

3 討論

扁桃體切除術(shù)為耳鼻喉科常見手術(shù)，其中又以兒童扁桃體切除多見，為治療慢性扁桃體炎和扁桃體肥大的有效方法。目前扁桃體切除有多種手術(shù)方法，但依據(jù)手術(shù)刀具性質(zhì)，可分為冷切除和熱切除兩類。前者如擠切、常規(guī)剝離，后者如電刀凝切、激光刀切、等離子刀切、超聲刀切除等。隨著醫(yī)療條件的改善，熱切除正在逐步取代冷切除，全麻也有替代局部麻醉的趨勢(shì)。了解新形勢(shì)下扁桃體切除術(shù)后常見護(hù)理問題及并發(fā)癥，分析其原因，掌握正確的處理方法具有重要意義。

通過回顧性分析兒童扁桃體切除患兒516例的臨床資料，筆者認(rèn)為：兒童扁桃體切除術(shù)后主要護(hù)理問題及并發(fā)癥主要為疼痛、出血和缺氧；術(shù)后疼痛多見卻易處理，缺氧少見但其危急，出血應(yīng)按原因及程度采取相應(yīng)措施處理。

疼痛問題在兒童扁桃體切除術(shù)后極為常見，與手術(shù)及麻醉方式無(wú)明顯相關(guān)，對(duì)于其處理應(yīng)按疼痛程度而定。有同仁采用視覺模擬評(píng)分法和彩色圖條法評(píng)估術(shù)后疼痛不適程度［2］。筆者認(rèn)為該方法用于兒童偏復(fù)雜，而以詢問患兒是否難以忍受疼痛分為能忍和難忍，既便于分度，又便于處理。能忍則不予處理，難忍者先予以安慰，安慰后仍訴疼痛難忍可予雙氯芬酸鈉栓塞肛，一般無(wú)需使用麻醉類鎮(zhèn)痛藥。

出血為扁桃體切除術(shù)后常見并發(fā)癥［3－4］。大出血、原發(fā)性出血多與術(shù)中止血不徹底、術(shù)后線結(jié)脫落等因素有關(guān)。本組病例統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，局麻和冷切組出血率明顯高于全麻和熱切組，可能原因?yàn)椋壕致闀r(shí)患兒配合不佳影響術(shù)中止血，而冷切對(duì)創(chuàng)面止血沒有熱切法全面。術(shù)后健康教育和密切觀察記錄，對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理出血極為關(guān)鍵。3度及以上大出血、原發(fā)性出血應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。對(duì)于2度以下小的出血，予以冷鹽水漱口，頸部冷敷，注意勿食粗糙、有刺激性的或熱的飲食，保持口腔清潔衛(wèi)生防止感染，可有較好效果。

缺氧雖然發(fā)生率低，報(bào)道少見，但一旦出現(xiàn)若未能及時(shí)處理，后果可能危及生命。缺氧多與全麻蘇醒延遲或呼吸道欠通暢有關(guān)，缺氧發(fā)生率全麻手術(shù)組明顯高于局麻組。在兒童扁桃體切除術(shù)術(shù)中，全麻方式正有逐步取代局麻的趨勢(shì)。麻醉恢復(fù)期的生命體征監(jiān)測(cè)尤應(yīng)重視，血氧飽和度的監(jiān)測(cè)必須持續(xù)至患兒完全清醒。發(fā)現(xiàn)血氧飽和度低于90%時(shí)，應(yīng)檢查呼吸道是否通暢，呼吸道內(nèi)有無(wú)分泌物及滲血，有無(wú)痰鳴，及時(shí)通暢呼吸道，吸去分泌物及滲血。如不能迅速糾正缺氧，應(yīng)立即報(bào)告手術(shù)麻醉醫(yī)生插管處理，以免錯(cuò)過搶救時(shí)機(jī)。

總之，兒童扁桃體切除作為耳鼻喉科常見手術(shù)，其術(shù)后護(hù)理問題及并發(fā)癥理應(yīng)予以重視。正確及時(shí)的觀察、記錄、報(bào)告和處理是患兒術(shù)后早期康復(fù)的重要保障。

［1］Windfuhr J，Seehafer M.Classqication of haemorrhage following tonsillectomy［J］.J Laryngol Otol，2001，115（6）：457－461.

［2］吳莉.不同手術(shù)方式對(duì)兒童扁桃體切除術(shù)后疼痛的影響 ［J］.當(dāng)代護(hù)士：學(xué)術(shù)版（中旬刊），2013（10）：75－77.

［3］陳煜，孫幸芳，張浩杰.扁桃體切除術(shù)后出血的預(yù)防及救治策略 ［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2013，20（12）：1348－1349.

［4］王輝萼.兒童及成人扁桃體切除術(shù)后出血發(fā)生率：4848例研究 ［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)：耳鼻咽喉科學(xué)分冊(cè)，2013，27（5）：297－297.