宋玫瑰，梁 英

(四川省腫瘤醫(yī)院乳腺科，成都610041)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一。近年來，我國(guó)乳腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅著人們的身心健康。內(nèi)分泌治療是乳腺癌患者治療中重要的一環(huán)。內(nèi)分泌治療通過阻斷或停止雌激素的產(chǎn)生消除腫瘤生長(zhǎng)的刺激因素。目前，超過半數(shù)的中國(guó)乳腺癌患者都表現(xiàn)為激素受體陽性，對(duì)這類患者而言，內(nèi)分泌治療是降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)最有效的手段之一［1］。然而內(nèi)分泌治療除了要求醫(yī)生根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的藥物，在臨床實(shí)踐中還依賴于患者對(duì)依從性的認(rèn)知，尤其是那些需要接受長(zhǎng)達(dá)5年甚至更長(zhǎng)時(shí)間輔助內(nèi)分泌治療的患者。為此我們對(duì)乳腺癌患者內(nèi)分泌治療的依從性進(jìn)行調(diào)查，分析目前存在的問題，以期尋求有效的護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)提高乳腺癌內(nèi)分泌治療效果具有重要意義。

1 資料與方法

1．1 調(diào)查對(duì)象

2008年8月～2011年10月根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)以便利抽樣的形式抽取曾在我院乳腺病區(qū)完成手術(shù)、化療后，持續(xù)在我院門診接受乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療患者共65例，均為女性，激素受體檢測(cè)為ER或PR陽性，年齡35～68歲，平均年齡(46±2．1)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):無心肺等重要器官合并疾病，口服給藥，具有溝通理解能力，同意進(jìn)行本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):有其他合并疾病，乳腺癌晚期已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，非口服用藥，不具備溝通理解能力，不能完成本調(diào)查。65例中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌57例、浸潤(rùn)性小葉癌5例、粘液性癌1例、混合性癌2例;Ⅰ期3例、Ⅱ期43例、Ⅲ期19例;行乳腺癌根治術(shù)55例、乳腺癌保乳術(shù)10例。53例以TEC方案(環(huán)磷酰胺、表柔比星、多西紫杉醇)化療6周期，10例以ECF方案(環(huán)磷酰胺、表柔比星、氟尿嘧啶)化療6周期，2例以TC方案(環(huán)磷酰胺、多西紫杉醇)化療6周期;進(jìn)行內(nèi)分泌治療6月～3年零6月，其中服用三苯氧胺10～20mg Bid 2例，托瑞米芬60mg qd 40例，來曲唑2．5mg qd 14例，阿拉曲唑1mg qd 7例，依西美坦25mg qd 2 例，平均用藥時(shí)間(21．72 ±1．17)月。

1．2 調(diào)查內(nèi)容

應(yīng)用問卷調(diào)查法進(jìn)行資料收集，問卷由兩部分構(gòu)成。(1)患者的一般資料:年齡、治療時(shí)間、文化程度、經(jīng)濟(jì)情況、家庭支持情況、對(duì)疾病及治療的了解情況、居住地、藥物種類。(2)內(nèi)分泌治療依從性情況評(píng)價(jià)，從藥物治療和復(fù)查2個(gè)方面進(jìn)行，每個(gè)方面由4項(xiàng)內(nèi)容組成?；颊呋卮?個(gè)“否”，表示完全依從;回答1～3個(gè)“是”，表示不完全依從;回答4個(gè)“是”，表示不依從。不完全依從和不依從合稱為依從性差。

1．2．1 藥物治療方面 借鑒相關(guān)文獻(xiàn)和 Morisky等推薦的依從性標(biāo)準(zhǔn)［2-3］改進(jìn)而成。分為4個(gè)問題:是否有時(shí)不注意服藥?是否有聽信非醫(yī)護(hù)人員的勸說而自行更換藥物或停藥?是否因藥物副作用而自行減少藥量或停藥?是否曾經(jīng)覺得疾病被控制住或治療無望而自行減少藥量或停藥?

1．2．2 復(fù)查方面 問題為:是否有忘記復(fù)查的經(jīng)歷?是否自覺病情嚴(yán)重時(shí)才到醫(yī)院就醫(yī)?是否認(rèn)為自己身體的情況自己能觀察得到，而沒有必要按要求復(fù)查?出現(xiàn)副作用后是否曾因各種原因未去看專科醫(yī)生?

1．3 調(diào)查方法

根據(jù)上述調(diào)查內(nèi)容進(jìn)行整編，向每位受試者采用問卷進(jìn)行調(diào)查。說明目的及意義，征得本人同意，由本人答卷，對(duì)年老看不清楚和文化程度低的人群，由專門醫(yī)護(hù)人員代替其填寫。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)所得的數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SPSS19．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，依從性比較采用 χ2檢驗(yàn)，以 P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 依從性情況

共發(fā)出有效問卷65份，收回65份，問卷回收率100%。在藥物治療方面完全依從38例，占58．46%，部分依從27例，不依從0例，依從性差共27例，占41．54%;復(fù)查方面完全依從 25例，占 38．46%，部分依從38例，不依從2例，依從性差共40例，占61．54%。藥物治療方面依從性好于復(fù)查方面(P＜0．05)。見表1。

表1 65例患者的依從性情況

2．2 不同特征患者的依從性比較

對(duì)不同特征患者的依從性進(jìn)行比較，不同治療時(shí)間、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭支持情況、患者對(duì)疾病及治療的了解程度及不同居住地的患者，在依從性方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0．05)。治療時(shí)間≤2年、經(jīng)濟(jì)情況良好、家庭能提供有效支持、對(duì)疾病及治療大部分了解、居住地在城市的患者依從性較好。年齡、文化程度對(duì)依從性的影響未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0．05)。見表 2。

表2 不同特征患者的依從性情況比較(例%)

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)分子生物學(xué)研究的深入，乳腺癌內(nèi)分泌治療的研究越來越受到重視，并成為21世紀(jì)各期乳腺癌重要治療手段之一［4］。乳腺癌患者良好的依從性是堅(jiān)持內(nèi)分泌治療的關(guān)鍵［5］。依從性是指患者在就醫(yī)后其行為與臨床醫(yī)囑的符合程度，依從性不佳不但影響患者正常康復(fù)，甚至嚴(yán)重干擾醫(yī)護(hù)工作的進(jìn)行［6］。目前評(píng)估服藥依從率的方法尚無金標(biāo)準(zhǔn)［7］。國(guó)內(nèi)王靜雅等［8］參考相關(guān)文獻(xiàn)及Morisky等推薦的依從性標(biāo)準(zhǔn)，宋淑芬［5］等依照Morisky等推薦的依從性標(biāo)準(zhǔn)，組織護(hù)理專家小組討論，制定依從性標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)外有報(bào)道采用MPR(Medication Possession Ratio，MRP)來反映服藥依從性［9-10］。結(jié)合以上的研究背景和本研究的實(shí)際情況，本文參考相關(guān)文獻(xiàn)和Morisky等推薦的依從性標(biāo)準(zhǔn)對(duì)2008年8月～2011年10月我院共65例接受內(nèi)分泌治療的乳腺癌患者進(jìn)行內(nèi)分泌藥物治療的依從性調(diào)查。另一方面，約有30%受體陽性患者存在內(nèi)分泌治療原發(fā)耐藥［11］，并且?guī)缀跛谐踔斡行У幕颊咴趹?yīng)用內(nèi)分泌藥物一段時(shí)間后會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)耐藥［12］。故接受內(nèi)分泌治療的患者應(yīng)定期復(fù)查，以便更好地進(jìn)行療效監(jiān)控，對(duì)藥物出現(xiàn)的毒副反應(yīng)或耐藥現(xiàn)象，能及時(shí)進(jìn)行處理。因此，做為臨床醫(yī)囑一部分的復(fù)查也是內(nèi)分泌治療過程中重要的一環(huán)，故本文將乳腺癌內(nèi)分泌治療后的復(fù)查情況也納入內(nèi)分泌治療的依從性研究范圍。本次調(diào)查結(jié)果顯示，乳腺癌內(nèi)分泌治療藥物治療方面，41．54%患者表現(xiàn)為依從性差，相比較王靜雅［8］研究中的28．26%，宋淑芬［5］研究中對(duì)照組的35．00%，本研究依從性差的比例稍高;復(fù)查方面的依從性差所占比例為61．54%，均有待提高。

對(duì)不同特征的患者依從性情況的比較發(fā)現(xiàn)，治療時(shí)間＞2年患者的服藥依從性差的比例為57．69%，復(fù)查依從性差的比例為76．92%，這些患者中，大多數(shù)在內(nèi)分泌治療期間都發(fā)生過不按時(shí)服藥，不定期復(fù)查的行為。朱葉卉［13］的研究提示，內(nèi)分泌治療的服藥依從性逐年降低，她的另一項(xiàng)研究結(jié)果［14］亦發(fā)現(xiàn):術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療期間，依從性不良的患者比例逐年上升。在本研究中，我們也觀察到了相似的趨勢(shì)。本文納入的服藥最長(zhǎng)時(shí)間為3年零6個(gè)月，平均為(21．72±1．17)月，故設(shè)置2年為分界線?？梢钥吹剑帯?年的患者和＞2年的患者，在依從性方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示可能在2年的時(shí)間點(diǎn)，對(duì)內(nèi)分泌治療的依從性存在強(qiáng)調(diào)的必要性和隨訪應(yīng)予以加強(qiáng)。

根據(jù)2012年美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)乳腺癌臨床實(shí)踐指南［15］，雌/孕激素受體陽性的乳腺癌患者，術(shù)后需要接受至少5年的內(nèi)分泌藥物治療，這將涉及到不低的醫(yī)療費(fèi)用。經(jīng)濟(jì)是影響治療和復(fù)查的重要因素，本文對(duì)不同經(jīng)濟(jì)情況對(duì)治療和復(fù)查依從性的影響的研究結(jié)果提示:年收入小于1萬元和1～3萬元的患者依從性差的比例(80．00%，56．52%)明顯高于大于 3 萬元(27．03%)的患者(P＜0．05);這和王靜雅［8］的研究結(jié)果一致(70．00%，46．9%vs22．9%)。復(fù)查方面也發(fā)現(xiàn)相同的 趨 勢(shì) (100．00%，73．91% vs 48．65%，P ＜0．05)。提示我們對(duì)患者經(jīng)濟(jì)狀況的了解，應(yīng)做為開始內(nèi)分泌治療前的重要的工作，對(duì)經(jīng)濟(jì)狀況差的患者，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督。

家庭支持情況對(duì)依從性有顯著的影響，本組調(diào)查中家庭不能有效配合支持的患者比家庭能提供有效支持的患者依從性更差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義60%vs 30%(P＜0．05)。復(fù)查方面的依從性亦較差，分別為80%vs 50%(P＜0．05)。與手術(shù)及化療相比，內(nèi)分泌治療患者大部分在家中自行服藥，家庭的支持和鼓勵(lì)對(duì)幫助病人按醫(yī)囑用藥有著積極的作用［16］;朋輩支持對(duì)依從性存在影響［13］。故在臨床工作中，應(yīng)注重促進(jìn)家庭的支持，健康教育時(shí)應(yīng)將家屬和患者一起納為重點(diǎn)對(duì)象，提高家屬對(duì)疾病和治療的認(rèn)知?？赏ㄟ^各種方式，爭(zhēng)取患者家屬對(duì)患者的支持，督促、提醒患者服藥和復(fù)查。

對(duì)疾病和治療的了解程度，對(duì)依從性的影響是明顯的。本調(diào)查中的23例對(duì)疾病及治療不太了解的患者其服藥治療依從性差的比例為60．87%，復(fù)查依從性差的比例為78．26%。乳腺癌內(nèi)分泌治療周期較長(zhǎng)，且無論哪一種內(nèi)分泌治療藥物均存在副作用。佘曉佳等人的調(diào)查顯示:內(nèi)分泌治療帶給病人的最大困擾是副作用(30．6%)、治療時(shí)間太長(zhǎng)(61．1%)、缺乏輔導(dǎo)(8．3%)［17］。其中治療時(shí)間長(zhǎng)及藥物的副作用是影響內(nèi)分泌治療依從性的最主要因素。患者由于對(duì)內(nèi)分泌治療的重要性認(rèn)識(shí)不夠，尤其對(duì)其規(guī)范化治療缺乏足夠的認(rèn)識(shí)以及對(duì)內(nèi)分泌治療的副作用缺乏正確的認(rèn)識(shí)和處理，會(huì)出現(xiàn)依從性差的現(xiàn)象。如本研究中，6例患者因藥物副作用，出現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚、陰道出血等而中斷服藥，1例因血脂異常而自行減量服藥，3例因關(guān)節(jié)疼痛擔(dān)心發(fā)生骨質(zhì)疏松而不按要求每日服藥，2例因胃腸道反應(yīng)惡心嘔吐、腹瀉等而未按要求每日服藥。

本組調(diào)查中農(nóng)村的患者與城市的患者依從性相比較差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。朱葉卉［13］的研究也發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者內(nèi)分泌治療的依從性存在地區(qū)差異。分析本研究人群，居住在農(nóng)村的患者，當(dāng)?shù)貙?duì)乳腺癌的治療缺乏?？萍夹g(shù)及醫(yī)療設(shè)施;部分區(qū)域出行不方便，造成患者配藥不方便、不及時(shí)，影響服藥和復(fù)查的持續(xù)性。故對(duì)于來自農(nóng)村的患者，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)服藥和復(fù)查方面的督促、檢查。

本調(diào)查結(jié)果顯示內(nèi)分泌藥物治療方面完全依從比例為58．46%，復(fù)查方面為38．46%，提示藥物治療方面依從性好于復(fù)查方面(P＜0．05)，分析原因可能有兩方面。一方面醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者出院后的檢測(cè)與復(fù)查重視不夠。臨床上對(duì)內(nèi)分泌治療患者復(fù)查只作為一種常規(guī)的出院醫(yī)囑而未給予足夠的重視，因此對(duì)患者及家屬的交待和強(qiáng)調(diào)不夠;另一方面患者及其家屬也對(duì)定期復(fù)查的重要性缺乏認(rèn)識(shí)，往往是由于身體健康狀況出現(xiàn)明顯問題才回醫(yī)院復(fù)查。這也是本研究將復(fù)查也納入依從性調(diào)查的初衷，研究的結(jié)果提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)增加對(duì)復(fù)查的重視，使乳腺癌患者從根本上認(rèn)識(shí)到復(fù)查的必要性。

本調(diào)查中患者依從性在不同年齡、文化程度的患者之間沒有觀察到明顯差異。可能與相應(yīng)分組中病例數(shù)較少，部分病例只有2例，從而影響內(nèi)分泌治療依從性相關(guān)影響因素的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有關(guān)。另外截止調(diào)查結(jié)束，患者術(shù)后內(nèi)分泌治療時(shí)間不到4年，暫未能統(tǒng)計(jì)術(shù)后4年及以上內(nèi)分泌治療的依從性。本調(diào)查對(duì)象為成都市一三級(jí)甲等醫(yī)院手術(shù)治療的乳腺癌患者，故調(diào)查結(jié)果不能完全代表其他地區(qū)、其他級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)乳腺癌患者術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療的用藥情況，僅為我國(guó)乳腺癌患者內(nèi)分泌治療服藥依從狀況提供參考。另外，由于大部分患者存在調(diào)整用藥種類的過程，故就單一藥物的依從性調(diào)查存在一定困難。希望以后擴(kuò)大研究樣本，采用更客觀的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化評(píng)價(jià)條例，得出更科學(xué)的結(jié)論。

乳腺癌內(nèi)分泌治療依從性不僅僅取決于患者個(gè)人，也關(guān)系著社會(huì)、醫(yī)院和家庭。廣大醫(yī)務(wù)人員應(yīng)高度重視患者內(nèi)分泌治療的依從性，加強(qiáng)患者及家屬健康教育，尤其要加強(qiáng)對(duì)內(nèi)分泌規(guī)范化治療重要性和藥物副作用的正確認(rèn)識(shí)，引起患者及家庭足夠的重視，爭(zhēng)取有效的配合支持。同時(shí)需要社會(huì)、醫(yī)院建立規(guī)范化的乳腺癌內(nèi)分泌治療管理模式，克服城鄉(xiāng)差異，有更好的管理機(jī)制對(duì)內(nèi)分泌治療的患者進(jìn)行支持監(jiān)督，以提高患者的依從性，改善患者的生活品質(zhì)，幫助患者達(dá)到最佳的治療狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命。

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