足底部惡性黑色素瘤切除術(shù)后兩種修復(fù)方法臨床療效觀察

馬洪良，陳 懿，彭 軍

(四川省腫瘤醫(yī)院骨科，成都 610041)

皮膚惡性黑色素瘤惡性程度高，轉(zhuǎn)移早。足部為惡性黑色素瘤的好發(fā)部位，由于足為特殊功能部位，其手術(shù)治療方式直接關(guān)系到預(yù)后和局部外形與功能的恢復(fù)。我院自2006年以來收治31例足底部惡性黑色素瘤均行距腫瘤邊緣2cm的廣泛切除+腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，足底切除術(shù)后缺損根據(jù)部位行直接植皮或皮瓣修復(fù)+皮片修復(fù)供皮瓣區(qū)，所需皮片來自同側(cè)大腿取皮或腹股溝傷口取皮兩種方法?，F(xiàn)從手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間，住院費用、術(shù)后并發(fā)癥等方面進(jìn)行比較，分析兩種修復(fù)方法的臨床療效。

1 資料與方法

1．1 一般資料

我院2006年7月～2014年2月收治的31例足底惡性黑色素瘤患者，其中男14例，女17例。年齡31～70歲。腫瘤部位:足跟區(qū)16例、足底外側(cè)區(qū)4例、足底內(nèi)側(cè)區(qū)7例、前足底區(qū)4例。腫瘤最小為1．1cm ×0．8 cm，最大為 4．2 cm ×6．6 cm 。14 例捫及腹股溝淋巴結(jié)腫大。17例足底形成潰瘍，腫瘤浸潤厚度為0．8～1．4 cm。所有病例均由病理證實為惡性黑色素瘤。PTNM分期:I期2例，Ⅱ期9例，Ⅲ期20例。所有手術(shù)均由同組高年資主治醫(yī)師完成，根據(jù)腹股溝傷口取皮和從大腿取皮刀取皮分為A、B組。兩組患者性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

1．2 手術(shù)方法

A組:全麻成功后，患者取仰臥位，從腫瘤邊緣2．0cm外劃定手術(shù)切口，劃定皮瓣修復(fù)切口，并依據(jù)切口或供皮瓣區(qū)大小在同側(cè)腹股溝劃梭形切口并取皮備用，沿切口向上下方延長，依取皮大小直接或適當(dāng)潛行皮下剝離切除腹股溝深淺層淋巴組織，創(chuàng)面止血徹底后放置上下血漿管各一根，另戳口引出并固定。再行足底部腫瘤切除和修復(fù)，依照劃定切口切開，深達(dá)深筋膜和骨膜下，作整塊環(huán)形切除。切除后直接將從腹股溝所取皮片植皮修復(fù)或以皮瓣修復(fù)，供皮瓣區(qū)以從腹股溝所取皮片植皮修復(fù)。

B組:全麻成功后，患者取仰臥位，從腫瘤邊緣2．0cm外劃定手術(shù)切口，劃定皮瓣修復(fù)切口，先行同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù):在腹股溝區(qū)做長弧形切口，切開皮膚后從皮下潛行剝離，內(nèi)側(cè)至股薄肌，外側(cè)至縫匠肌切除腹股溝深淺層淋巴組織，創(chuàng)面止血徹底后放置上下血漿管各一根另戳口并固定。同時依據(jù)切口或供皮瓣區(qū)大小用取皮刀在該側(cè)大腿前側(cè)或外側(cè)取中厚皮片備用。再行足底部腫瘤切除和修復(fù)，依照劃定切口切開，整塊環(huán)形切除。切除后直接將從該側(cè)大腿取中厚皮片植皮修復(fù)或以皮瓣修復(fù)，供皮瓣區(qū)以從該側(cè)大腿取中厚皮片植皮修復(fù)。

1．3 術(shù)后處理

術(shù)后腹股溝血漿管留置5～7天后拔除，術(shù)后10～12天植皮區(qū)打開換藥并在2～3天后拆線。術(shù)后腹股溝傷口皮膚邊緣若壞死、淋巴液漏需要長期換藥，若壞死范圍大通過換藥不能愈合，則需要再次手術(shù)植皮，直到患者傷口愈合后出院。

1．4 隨訪指標(biāo)

觀察兩組患者分別以腹股溝傷口取皮修復(fù)和以取皮刀從大腿取皮修復(fù)后的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目，住院時間，腹股溝傷口術(shù)后并發(fā)癥，足底局部復(fù)發(fā)情況等。

1．5 統(tǒng)計學(xué)處理

計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。采用SPSS 17．0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P＜0．05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后觀察1～6個月，兩組患者足底部皮瓣與皮片均全部成活，術(shù)區(qū)外形和負(fù)重功能良好，A組中有4例出現(xiàn)術(shù)后腹股溝傷口淋巴漏，經(jīng)過3～5天換藥后傷口愈合出院，無1例發(fā)生皮膚壞死及感染;B組中有7例發(fā)生淋巴漏，換藥7～12天后愈合出院，有6例腹股溝傷口皮膚壞死，經(jīng)過換藥7～10天后愈合，另有1例壞死范圍大，經(jīng)過換藥后仍未愈，再次手術(shù)植皮修復(fù)，兩組患者均傷口完全愈合拆線后出院。兩組患者均無局部腫瘤復(fù)發(fā)。兩組患者在住院時間、住院費用及腹股溝傷口術(shù)后并發(fā)癥方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)，A組住院時間、住院費用及術(shù)后并發(fā)癥均少于B組。兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及淋巴結(jié)清掃數(shù)量方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0．05)，詳見表2。

表2 兩組間的臨床療效比較

3 討論

惡性黑色素瘤為高度惡性腫瘤，即使局部早期也易發(fā)生轉(zhuǎn)移，足部是其常見的好發(fā)部位，約占30%［1］。目前手術(shù)仍是治療惡性黑色素瘤的主要手段，切除范圍必須依靠病理診斷明確腫瘤性質(zhì)及浸潤深度。臨床研究顯示惡性黑色素瘤的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率不足5%，其5年生存率主要與腫瘤的厚度有關(guān)，傳統(tǒng)的廣泛切除觀點已經(jīng)被放棄，一致推崇限制性切除的原則，即腫瘤厚度＜1mm者切除邊距為1cm，腫瘤厚度≥1mm者切除邊距為2cm。盡管伴有潰瘍、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等諸多因素均影響預(yù)后，但這些因素一般不會改變腫瘤的切除范圍［2］。

足部腫瘤切除后創(chuàng)面修復(fù)是臨床最關(guān)心的問題。在修復(fù)方法的選擇上應(yīng)遵循就近避遠(yuǎn)、就簡避繁，安全可靠，療效確切，并發(fā)癥少的原則［3］，足底皮膚有支持體重、耐磨、減震、抗壓、襯墊功能，修復(fù)時要盡量符合這些要求。根據(jù)缺損區(qū)是否負(fù)重可以采用植皮修復(fù)或皮瓣移位修復(fù)。足底內(nèi)側(cè)非負(fù)重區(qū)的軟組織缺損可以采用全厚皮片移植修復(fù)。足跟、足底外側(cè)、前足底為負(fù)重區(qū)，皮片移植不能滿足功能要求，而需要選用合適的皮瓣移位修復(fù)。修復(fù)腫瘤切除術(shù)后缺損或供皮瓣區(qū)缺損的皮片可以來自同側(cè)大腿取皮刀取皮或腹股溝傷口全厚皮片。

因為足底黑色素瘤易于轉(zhuǎn)移到腹股溝淋巴結(jié)，而且一旦有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也易向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，治療很難控制，且大量研究證實，即使首次切除原發(fā)病灶，在未觸及腫大淋巴結(jié)時，仍有20%～38%的病例有肉眼及鏡下區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［4］。因此應(yīng)同時行腹股溝淋巴結(jié)清掃，意義在于最終明確分期，以及評價預(yù)后。此舉也可及時清除局限于淋巴結(jié)內(nèi)隱蔽轉(zhuǎn)移的微小病灶，提高患者的生存率，改善預(yù)后［5-6］。清掃范圍包括股三角區(qū)深淺淋巴結(jié)和股三角最上端股管內(nèi)的Cloquet淋巴結(jié)，因為兩組患者清掃范圍一致，所以清掃淋巴結(jié)數(shù)目無差異。淋巴結(jié)清掃術(shù)最常見的并發(fā)癥是皮下積液及皮下血腫，皮膚邊緣壞死，這是患者住院時間長，治療費用高的主要原因。

本文中A組從腹股溝取皮修復(fù)法同B組在大腿上以取皮刀取皮修復(fù)法相比有以下優(yōu)點:(1)減少一個手術(shù)傷口，避免了取皮刀取皮后取皮區(qū)疼痛、出血、傷口感染，瘢痕愈合等，(2)術(shù)后住院時間、住院費用及并發(fā)癥方面明顯減少(P＜0．05)，但未增加手術(shù)時間及術(shù)中出血量(P＞0．05)。分析其原因可能是A組中因為從腹股溝取皮后，在腹股溝淋巴結(jié)清掃時潛行剝離相對少或不需要潛行剝離，創(chuàng)面小，對邊緣皮膚血供影響小，術(shù)后發(fā)生淋巴液漏、皮膚邊緣壞死比例降低，傷口換藥時間短，治療費用低。本研究中，A組患者無一例發(fā)生術(shù)后皮膚邊緣壞死。

足底惡性黑色素瘤切除術(shù)后在大腿上以取皮刀取皮修復(fù)傷口多，創(chuàng)傷較大，淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥多，導(dǎo)致住院時間長，治療費用高，而術(shù)中直接從淋巴結(jié)清掃傷口取全厚皮片植皮修復(fù)減少手術(shù)傷口，并發(fā)癥少，住院時間短，住院費用低，是一種較理想的修復(fù)方法。

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