蘇倬杰，黃寶榮，陳偉亮

重度心力衰竭是心血管疾病的終末階段，而心力衰竭會(huì)導(dǎo)致患者心房壁結(jié)構(gòu)受到損傷，心肌重塑后進(jìn)而易發(fā)生心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，房顫，AF），若不及時(shí)予以抗凝治療會(huì)導(dǎo)致高致殘率和高致死率，尤其老年患者中更為明顯[1]。目前AF是臨床上最常見的心律失常，總患病率達(dá)0.8%左右[2]。而血栓栓塞性疾病是房顫常見并發(fā)癥，有效的抗栓干預(yù)能明顯降低缺血性事件的發(fā)生[3]。目前治療常見的抗栓藥物為華法林和阿司匹林，但臨床選擇何種藥物尚有爭(zhēng)議，本研究回顧性分析了重度心力衰竭合并持續(xù)性AF患者抗栓治療的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2011年1月至2012年9月，在廣東省汕頭市潮南區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)一科入院治療的重度心力衰竭合并持續(xù)性AF的患者89例，其中男性53例，女性36例，平均年齡（54.7±6.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者心功能NYHA分級(jí)3～4級(jí)；②心電圖證實(shí)存在AF，根據(jù)病史證實(shí)為持續(xù)性AF；③符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)制定（ACCF/AHA）的心力衰竭診療指南（2013年）[4]；④簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①4周內(nèi)有活動(dòng)性出血性疾病；②有可疑主動(dòng)脈夾層瘤及出血性腦卒中病史；③藥物治療后血壓仍高于220/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；④嚴(yán)重肝腎功能損害及活動(dòng)性消化性潰瘍；⑤對(duì)研究藥物有過敏反應(yīng)。

1.2 分組 依據(jù)所用的抗栓治療藥物不同分為兩組，分別為：研究組，共43例，應(yīng)用華法林治療，其中男性26例，女性17例，平均年齡（55.8±4.9）歲，CHADS2評(píng)分為2～3分，HAS-BLED評(píng)分為1～2分；對(duì)照組，共46例，應(yīng)用阿司匹林，其中男性27例，女性19例，平均年齡（53.8±6.5）歲，CHADS2評(píng)分為1～2分，HAS-BLED評(píng)分為4～5分。兩組患者的性別構(gòu)成及年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.3 藥物治療方案 所有患者在治療基礎(chǔ)疾病的同時(shí)，依據(jù)兩組患者CHADS2評(píng)分以及HAS-BLED評(píng)分差異選擇相應(yīng)的抗栓治療措施，具體為：對(duì)照組予以長(zhǎng)期口服阿司匹林100 mg，1/日，不需要進(jìn)行INR監(jiān)測(cè)，按常規(guī)隨訪；研究組予以口服華法林治療，起始劑量為2.5 mg，1/日，每2 d監(jiān)測(cè)INR，根據(jù)INR數(shù)值調(diào)整華法林用量，使INR值維持在2.0～3.0之間，隨訪3～4次達(dá)標(biāo)后，改為每月隨訪1次。

1.4 觀察指標(biāo) 所有患者出院后均隨訪1年，記錄并比較兩組的各種缺血性事件以及出血性事件的發(fā)生率，其中缺血性事件包括：缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動(dòng)脈栓塞；出血性事件包括：顱內(nèi)出血、胃腸道出血、泌尿系出血。同時(shí)比較兩組患者猝死發(fā)生率的差異。上述各種缺血性事件以及出血性事件的診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)診斷方法來確診。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS17.0版本的統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)以百分率表示，兩組數(shù)據(jù)比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組CHADS2評(píng)分相關(guān)疾病發(fā)病率比較 與對(duì)照組比較，研究組患者的CHADS2評(píng)分相關(guān)疾病的發(fā)生率，包括：高血壓、高齡（年齡＞75歲）、糖尿病、初發(fā)卒中以及短暫性腦缺血發(fā)作的發(fā)生率顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者CHADS2評(píng)分相關(guān)疾病的發(fā)生率比較（n，%）

2.2 兩組缺血性事件發(fā)生率的比較 與對(duì)照組相比，研究組患者缺血性事件的發(fā)生率，包括：缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動(dòng)脈栓塞，顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

2.3 兩組出血性事件發(fā)生率的比較 與對(duì)照組相比，研究組的出血性事件的發(fā)生率，包括：顱內(nèi)出血、胃腸道出血、泌尿系出血，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表3）。

表2 兩組缺血性事件發(fā)生率的比較（n，%）

表3 兩組出血性事件發(fā)生率的比較（%）

2.4 兩組患者猝死率的比較 隨訪1年，研究組與對(duì)照組患者猝死率分別為：6.98%（3/43）vs. 6.52%（3/46），兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=2.135，P=0.104）。

3 討論

據(jù)臨床流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)AF的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，既往AF原發(fā)疾病多為風(fēng)濕性心臟瓣膜病，但近年來非瓣膜性AF的發(fā)生率已呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，尤其是老年房顫患者，而非瓣膜性AF最常見的原因是中重度心力衰竭[5]。有臨床研究證實(shí)，非瓣膜性AF易導(dǎo)致缺血性事件的發(fā)生，包括：缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動(dòng)脈栓塞等。這些缺血性事件不僅會(huì)增加重度心力衰竭患者的致殘率和致死率，也嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[6]。因此對(duì)于重度心力衰竭合并有持續(xù)性AF患者預(yù)防缺血性事件發(fā)生顯得尤為重要。目前預(yù)防缺血性事件發(fā)生主要為抗栓治療，研究顯示有效的抗凝干預(yù)能明顯降低缺血性事件的發(fā)生[7]。臨床抗栓藥物主要為華法林與阿司匹林，但目前臨床選用抗凝治療藥物時(shí)仍存在較大爭(zhēng)議[8]。目前國(guó)際上對(duì)AF抗凝治療的指南已形成公認(rèn)，即根據(jù)CHADS2、CHA2DS2-VASc及出血HAS-BLED評(píng)分系統(tǒng)對(duì)每位AF患者進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)評(píng)分分值選擇進(jìn)行華法林及阿司匹林的抗凝治療。本研究中也遵循此項(xiàng)指南要求，將CHADS2評(píng)分為1分或2分及HAS-BLED評(píng)分為4分或5分的心力衰竭患者納入對(duì)照組予以阿司匹林治療，而將CHADS2評(píng)分為2分或3分，HAS-BLED評(píng)分為1分或2分納入研究組予以華法林治療。

華法林能有效防治血栓缺血性事件的發(fā)生，可以使中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，其臨床療效已被公認(rèn)，但由于其治療窗口較狹窄，影響因素多，個(gè)體差異大，機(jī)體不同系統(tǒng)的出血風(fēng)險(xiǎn)也較高，并且需要多次臨床檢測(cè)INR，因而在臨床應(yīng)用中實(shí)際使用數(shù)僅為需要應(yīng)用數(shù)的50%[9]。而阿司匹林作為經(jīng)典的抗血小板藥物，臨床應(yīng)用較為方便易行，因此阿司匹林的依從性較高，但其防治血栓缺血性事件的療效不佳[8]。在一項(xiàng)薈萃分析中，對(duì)于6項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)進(jìn)行直接比較華法林與阿司匹林預(yù)防AF的血栓缺血性事件的療效，結(jié)果顯示，華法林降低缺血性腦卒中療效顯著高于阿司匹林，但結(jié)果同時(shí)顯示其主要出血事件相比阿司匹林增加1.7倍[6]。但也有部分臨床研究顯示華法林與阿司匹林預(yù)防缺血性腦卒中的療效比較結(jié)果有較大差異，有研究表明華法林與阿司匹林預(yù)防AF患者缺血性腦卒中的發(fā)生均有效，也有研究顯示華法林的臨床療效優(yōu)于阿司匹林[10]。但是目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于重度心力衰竭合并有持續(xù)性AF的患者如何選用抗凝治療藥物尚缺乏臨床研究來闡明，因此本研究通過分析重度心力衰竭合并有持續(xù)性AF患者應(yīng)用此兩種藥物的臨床資料，以此為臨床更好治療提供證據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，與應(yīng)用阿司匹林的患者相比，應(yīng)用華法林的患者在隨訪1年時(shí)間內(nèi)各種缺血性事件，包括：缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動(dòng)脈栓塞等均顯著較低，因而此結(jié)果證實(shí)了華法林對(duì)于重度心力衰竭合并有持續(xù)性AF患者的臨床療效更加滿意。同時(shí)兩組患者的各種嚴(yán)重出血事件發(fā)生率，包括：顱內(nèi)出血、胃腸道出血、泌尿系出血等均無顯著差異，這提示兩者之間安全性相似。因此華法林能降低重度心力衰竭合并持續(xù)性AF患者缺血性事件的發(fā)生，而出血性事件未提高，故華法林值得在重度心力衰竭合并持續(xù)性AF患者推廣應(yīng)用。但由于本研究中的樣本數(shù)量過小、隨訪時(shí)間過短，因而兩種藥物的臨床療效及安全性問題仍需要大規(guī)模、多中心的臨床研究來證實(shí)。

[1] 周自強(qiáng),胡大一,陳捷,等. 中國(guó)心房顫動(dòng)現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究[J].中華內(nèi)科雜志,2004,43(7):491-4.

[2] Chen X,Wan R,Jiang W,et al. Evidence-based study on antithrombotic therapy in patients at risk of a stroke with paroxysmal atrial fibrillation[J]. Exp Ther Med,2013,6(2):413-8.

[3] Flaker GC,Eikelboom JW,Shestakovska O,et al. Bleeding during treatment with aspirin versus apixaban in patients with atrial fibrillation unsuitable for warfarin: the apixaban versus acetylsalicylic acid to prevent stroke in atrial fibrillation patients who have failed or are unsuitable for vitamin K antagonist treatment (AVERROES)trial[J]. Stroke,2012,43(12):3291-7.

[4] Yancy CW,Jessup M,Bozkurt B,et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines[J]. Circulation 2013,128(16):e240-327.

[5] Lip GYH,Boos CJ. Antithrombotic treatment in atrial fibrillation[J].Heart,2006,92(2):155-61.

[6] 吳榮輝. 華法林和阿司匹林對(duì)永久性房顫患者抗凝治療的有效性及安全性觀察[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2010,5(29):31-3.

[7] Potter BJ,Leong-Sit P,Fernandes SM,et al. Effect of Aspirin and warfarin therapy on thromboembolic events in patients with univentricular hearts and Fontan palliation[J]. Int J Cardiol,2013,168(4):3940-3.

[8] Jaffer AK. Warfarin reduced major stroke mom than aspirin in elderly patients with atrial fibrillation in primary care[J]. Evid Based Med.2007,12(6): 172-4.

[9] Assiri A,Al-Majzoub O,Kanaan AO,et al. Mixed treatment comparison meta-analysis of aspirin, warfarin, and new anticoagulants for stroke prevention in patients with nonvalvular atrial fibrillation[J]. Clin Ther,2013,35(7):967-84.

[10] Lip GY,Edwards SJ. Stroke prevention with aspirin, warfarin and ximelagatran in patients with non-valvular atrial fibrihfion: asystematie review and meta-analysis[J]. Thromb Res,2006,118(3):321-33.