趙婷婷，袁 亞，蔣舒平，涂煥平

(上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院，上海200060)

宮頸癌的發(fā)生與多種因素相關(guān)，如病毒感染、宿主免疫狀況、基因特質(zhì)性、環(huán)境因素、生活方式等［1］。目前認(rèn)為HPV感染是宮頸癌的主要病因，90%以上的宮頸癌患者癌組織中可檢測(cè)到HPV［2］。目前宮頸細(xì)胞學(xué)檢查廣泛用于宮頸癌的篩查，但因檢測(cè)結(jié)果受宮頸病變位置深淺、細(xì)胞采集量及閱片經(jīng)驗(yàn)等影響，有時(shí)會(huì)造成假陰性結(jié)果［3］。2012年3月～2013年11月，我們將新型Cervista酶切信號(hào)擴(kuò)大法(以下簡(jiǎn)稱Cervista技術(shù))用于高危型人乳頭瘤病毒(HR-HPV)檢測(cè)，現(xiàn)分析結(jié)果，探討其在宮頸癌篩查中的價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 基本資料 3206例同期于我院行婦科檢查的婦女，年齡19～86歲，平均40.2歲。均行宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)及HR-HPV基因檢測(cè)。對(duì)細(xì)胞學(xué)異常、HR-HPV陽(yáng)性患者行宮頸活檢。

1.2 檢查方法

1.2.1 TCT 按2004年TBS系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，診斷結(jié)論包括未見上皮內(nèi)病變細(xì)胞或惡性細(xì)胞(NILM)、不能明確意義的非典型鱗狀細(xì)胞(ASC-US)、非典型鱗狀細(xì)胞不能除外高級(jí)別上皮內(nèi)病變(ASC-H)、低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)和高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(HISL)及鱗狀細(xì)胞癌、腺上皮異常。

1.2.2 HR-HPV基因檢測(cè) 采用新型 Cervista技術(shù)。實(shí)驗(yàn)材料:ThinPrep新柏氏制片，Cervista HRHPV檢測(cè)實(shí)驗(yàn)試劑、儀器、耗材均來(lái)自美國(guó)Hologic(豪洛捷)公司。HR-HPV檢測(cè)與TCT細(xì)胞學(xué)檢測(cè)均來(lái)自同一樣本同一份細(xì)胞保存液。按構(gòu)型采用三組寡核苷酸混合物進(jìn)行14種HR-HPV檢測(cè)，其中A9 組檢測(cè) 16、31、33、35、52、58 型，A5/A6 組檢測(cè)51、56、66 型，A7 組檢測(cè) 18、39、45、59、68 型。DNA樣本提取及檢測(cè)參照試劑盒說(shuō)明書，陽(yáng)性者判為HR-HPV感染。

1.2.3 宮頸活組織檢查 對(duì)95例診斷為宮頸上皮內(nèi)病變的患者進(jìn)行隨訪及宮頸活組織檢查。按2010年WHO婦科腫瘤分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)判定結(jié)果。統(tǒng)計(jì)其HR-HPV感染率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TCT細(xì)胞學(xué)診斷 3206例樣本中NILM 3031例(占94.54%)，ASC-US 93 例(占2.90%)，ASC-H 10例(占 0.31%)，LSIL43 例(占 1.34%)，HSIL29例，(占0.90%)。ASC-US及以上級(jí)別者共175例，占5.45%。

2.2 HR-HPV感染情況 3206例樣本中，HR-HPV陽(yáng)性665例，感染率為20.74%;175例 ASC-US及其以上級(jí)別者 HR-HPV陽(yáng)性121例，感染率為69.14%。HR-HPV感染率隨細(xì)胞學(xué)診斷級(jí)別升高而升高(χ2=8.00 ，P ＜ 0.05)。見表 1。HR-HPV A9、A5/A6、A7組感染情況:3206例樣本中，A9組感染403例，A5/A6組感染275例，A7組感染181例，感染率分別為 46.91%、32.01%、21.07%;A9組感染率最高。感染1個(gè)組529例、2個(gè)組89例、3個(gè)組 47例，感染率分別為 79.55%、13.38%、7.07%。NILM、ASC-US、ASC-H 、LSIL 、HSIL 者HR-HPV A9、A5/A6、A7組感染率差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.316，P ＜0.05)。見表 2。

表1 不同TCT診斷者HR-HPV感染情況比較

表2 不同TCT診斷者HR-HPV A9、A5/A6、A7組感染率比較

2.3 宮頸活檢診斷及HR-HPV感染率 95例患者宮頸活檢診斷為L(zhǎng)SIL55例，HISL30例，鱗狀細(xì)胞癌10例，HR-HPV感染率隨病變級(jí)別升高而升高(χ2=6.37，P ＜0.05);A9 組感染率分別為 57.97%、67.50%、76.92%。見表 3。

表3 宮頸活檢證實(shí)的LSIL、HISL及鱗狀細(xì)胞癌者HR-HPV感染率比較

3 討論

TCT為一種簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)的方法，是宮頸癌篩查的主要方法。目前臨床將TCT的TBS分類用于宮頸病變分級(jí)，協(xié)助臨床診療。婦女在一生中都可能感染HPV，80%以上感染可通過(guò)自身免疫調(diào)節(jié)清除［4］。低危型HPV主要引起生殖器疣，HR-HPV對(duì)評(píng)估異常宮頸細(xì)胞學(xué)結(jié)果具有重要價(jià)值［5］。少數(shù)HR-HPV持續(xù)感染后，其病毒基因可整合到宿主細(xì)胞 DNA，激活癌基因 E6、E7［6］，導(dǎo)致抑癌基因 P53、Rb等基因失活，誘導(dǎo)G1/S細(xì)胞周期分化異常、細(xì)胞無(wú)限增殖，導(dǎo)致宮頸癌的發(fā)生［7］。

目前，臨床及實(shí)驗(yàn)中HPV檢測(cè)方法種類繁多。本研究采用新型Cervista技術(shù)檢測(cè)HR-HPV，初級(jí)反應(yīng)為探針寡核苷酸、Invader寡核苷酸 與DNA目標(biāo)序列結(jié)合進(jìn)行切割，次級(jí)反應(yīng)切割片段與熒光素標(biāo)記的寡核苷酸結(jié)合，再與Cleavase酶識(shí)別結(jié)合，產(chǎn)生熒光放大信號(hào)［8］。其檢測(cè) HR-HPV 的 L1、E6、E7區(qū)，每次檢測(cè)均設(shè)置人組蛋白Ⅱ基因特異的寡核苷酸作為內(nèi)部質(zhì)控，可消除因樣本量不足導(dǎo)致的假陰性結(jié)果;不與低危型HPV發(fā)生交叉反應(yīng)，可避免假陽(yáng)性結(jié)果。檢測(cè)中的外部質(zhì)控(陰性對(duì)照和陽(yáng)性對(duì)照)，保證每次結(jié)果準(zhǔn)確性、特異性更高［8，9］。本組HR-HPV的感染率為20.74%，存在同時(shí)感染一組或多組病毒情況，說(shuō)明個(gè)體差異、免疫狀態(tài)及對(duì)病毒的易感性各有不同。隨細(xì)胞學(xué)診斷分級(jí)升高，HRHPV感染率逐漸增高，說(shuō)明高級(jí)別細(xì)胞學(xué)病變與HR-HPV感染關(guān)系最為密切。ASC提示為鱗狀上皮內(nèi)病變的細(xì)胞改變，但從質(zhì)和量上不足以作出明確診斷，分為 ASC-US、ASC-H，與 ASC-US相比，ASC-H的高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變發(fā)生率較高。本研究ASC-H者HR-HPV感染率為70%，可認(rèn)為HR-HPV陽(yáng)性的ASC-H細(xì)胞可能更傾向于高度病變。

病理組織學(xué)檢查為宮頸病變?cè)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究檢測(cè)結(jié)果表明，隨病理組織學(xué)級(jí)別升高，HRHPV感染率逐漸升高。結(jié)合細(xì)胞學(xué)和病理組織學(xué)診斷結(jié)果，表明HR-HPV感染與高級(jí)別上皮內(nèi)病變、宮頸癌關(guān)系緊密，是導(dǎo)致宮頸癌發(fā)生的主要因素。Cervista技術(shù)按HPV構(gòu)型分為三組，能檢測(cè)14種不同分組的HR-HPV，陽(yáng)性結(jié)果表明DNA標(biāo)本中至少存在一種HR-HPV。本研究各組HR-HPV感染率中，A9組構(gòu)成比均為最高值。在中國(guó)HPV感染前三位是 HPV16、HPV52 及 HPV58［10］，其均包括在A9組中，說(shuō)明HR-HPV A9組具有高致病性，導(dǎo)致宮頸癌的危險(xiǎn)程度最高，對(duì)HR-HPV感染者、尤其是A9組持續(xù)感染者應(yīng)引以高度重視，給予早期干預(yù)。

LSIL、HSIL、ASC-H患者具有高癌變風(fēng)險(xiǎn)，均應(yīng)行陰道鏡檢查和宮頸活檢進(jìn)一步明確診斷。按2011年子宮頸病變?cè)\斷與治療指南，對(duì)于年齡＞20歲的ASC-US者可采取以下處理方法，①HPV檢測(cè)和分流;②間隔6個(gè)月連續(xù)2次重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查;③行陰道鏡檢查［11］。對(duì)ASC-US的處理一直是宮頸病變規(guī)范治療的難點(diǎn)，存在因診療過(guò)度引起宮頸損傷、炎癥、增生，或認(rèn)識(shí)不清導(dǎo)致治療不足、延誤診療的現(xiàn)象。HR-HPV檢測(cè)敏感性、特異性高，HR-HPVA9組具有高致病性，因此TCT、HR-HPV兩者聯(lián)合檢查能對(duì)ASC-US患者進(jìn)行評(píng)估和分流篩檢，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌及改善患者預(yù)后有重要意義。

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