胡春華

(煙臺市北海醫(yī)院，山東煙臺265701)

小兒與成人比較，無論是解剖、生理、藥理及臨床麻醉方面，均存在一定差異［1］。丙泊酚具有起效快、半衰期短、可控性好、鎮(zhèn)靜作用強、清醒質量高等優(yōu)點，但幾乎沒有鎮(zhèn)痛作用，臨床上常配伍鎮(zhèn)痛藥進行全麻誘導。瑞芬太尼是一種新型的μ受體激動藥，具有快速、強效、超短效、長時間輸注無蓄積的優(yōu)點。有研究表明，瑞芬太尼用于2～12歲患兒同樣具有上述特點，而且小于2歲的患兒較其他年齡段的患兒清除率更大［2］，特別適用于嬰兒麻醉。本研究觀察不同劑量瑞芬太尼復合丙泊酚對小兒氣管插管全麻手術的麻醉效果，探討瑞芬太尼的最佳劑量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年1月～2012年12月在本院擇期擬行氣管內插管全麻的患兒150例，ASA均Ⅰ級或Ⅱ級。排除近1個月內發(fā)生上呼吸道感染、氣道高反應性疾病、張口度過小、心肺疾病、超過理想體質量50%者。將患兒隨機分成A、B、C組各50例。A組男36例、女14 例，年齡3～7(4.83 ±1.11)歲，體質量10～30(19.47 ±3.28)kg;手術種類:疝氣22 例，扁桃體切除15例，其他13例。B組男37例、女13例，年齡3～8(4.76 ±1.01)歲，體質量10～30(19.34 ±3.26)kg;手術種類:疝氣24例，扁桃體切除15例，其他11例。C組50例，男38 例、女12 例，年齡2～7(4.53 ±1.41)歲，體質量10～35(19.54±3.42)kg;手術種類:疝氣25例，扁桃體切除15例，其他10例。3組均無遺傳病史，無藥物過敏史，其性別、年齡、手術種類等具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患兒術前禁食8 h，禁水4 h。進入手術室前30 min均給予阿托品0.02 mg/kg，入室前兒科幫助開放上肢靜脈。入室后檢測SpO2，無創(chuàng)血壓、連續(xù)ECG及呼氣末CO2分壓(PETCO2)，吸純氧2 min后靜脈緩注瑞芬太尼2 μg/kg(靜注時間不少于1 min)、丙泊酚2 mg/kg、地塞米松2 mg及維庫溴銨0.1 mg/kg。A、B、C組分別靜脈泵注瑞芬太尼 0.1、0.2、0.3 μg/(kg·min)，丙泊酚 5 mg/(kg·h)維持麻醉。記錄3組麻醉誘導時(T0)、手術中(T1)、蘇醒時(T2)MAP、HR及瑞芬太尼、丙泊酚的用量，自主呼吸恢復時間及拔管時間，術后嗆咳、躁動等不良事件的發(fā)生情況。

1.2.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0軟件，計量資料以±s表示，組間比較用單因素方差分析;計數資料比較用χ2檢驗。P≤0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 3組各時點MAP、HR比較 3組各時點MAP、HR比較均無統(tǒng)計學差異(P均＞0.05)，見表1。

2.2 3組藥物用量及自主呼吸恢復時間、拔管時間比較 見表2。

2.3 并發(fā)癥比較 A組術后發(fā)生躁動、嗆咳分別為16、21 例，總發(fā)生率74%;B 組分別為8、11 例，38%;C組分別為0、3例，6%。C組術后躁動、嗆咳總發(fā)生率與A、B組比較有統(tǒng)計學差異(P均＜0.05)。

表13 組各時點MAP、HR比較 (±s)

表13 組各時點MAP、HR比較 (±s)

注:3組各時點MAP、HR比較均無統(tǒng)計學差異

組別 n MAP(mmHg)HR(次/min)T0 T1 T2T0 T1 T2 A 組 50 73.45 ±8.54 87.32 ±9.32 87.16 ±8.89 116.67 ±12.64 124.67 ±12.51 131.34 ±12.32 B 組 50 71.85 ±8.86 78.72 ±9.59 78.38 ±8.56 115.88 ±12.12 103.85 ±12.36 128.35 ±12.53 C 組 50 72.65 ±8.58 71.26 ±8.52 70.95 ±6.74 117.67 ±12.78 95.54 ±12.93 112.54 ±12.58

表2 3組瑞芬太尼、丙泊酚用量及自主呼吸恢復時間、拔管時間比較(±s)

表2 3組瑞芬太尼、丙泊酚用量及自主呼吸恢復時間、拔管時間比較(±s)

注:與A組同指標比較，*P＜0.05;與B組同指標比較，#P＜0.05

組別 瑞芬太尼用量(μg) 丙泊酚用量(mg) 自主呼吸恢復時間(min) 拔管時間(min)A 組 113.65 ±14.27 196.33 ±11.37 9.86 ±1.87 12.34 ±1.42 B 組 189.35 ±18.94 138.97 ±11.24 7.63 ±1.37 9.75 ±1.16 C 組 273.45 ±26.48*# 103.36 ± 9.56*# 6.12 ±1.14*# 6.67 ±0.86*#

3 討論

目前，丙泊酚在小兒麻醉中被廣泛接受。由于其具有麻醉誘導起效快、蘇醒迅速、且清醒時不易產生譫妄，蘇醒質量高和術后嘔吐發(fā)生率低等特點，很適合小兒手術麻醉的選擇。

小兒麻醉丙泊酚誘導劑量能使HR降低10%～20%，MAP下降10%～25%，在注射后5 min降至最低點。5歲以內小兒，血壓下降比5～10歲者更顯著。與成人不同的是，現(xiàn)認為小兒血流動力學改變程度與誘導劑量無關，但與單位時間相關［3］。因此，臨床劑量的丙泊酚無直接抑制心肌作用。丙泊酚誘導后呼吸幅度明顯變淺，小兒誘導劑量可引起持續(xù)20 s以上的呼吸暫停，其發(fā)生率為20%，且與年齡和劑量相關。使用低劑量(1.5～2 mg/kg)可保持自主呼吸和正常極限內的PETCO2。誘導期在面罩供氧自主呼吸情況下，脈搏SpO2可降至94%～96%。所以，使用丙泊酚麻醉的小兒一定要密切監(jiān)測其呼吸功能。年齡與丙泊酚的量—效關系密切，丙泊酚的成人劑量對兒童常顯不足。＜2歲、2～5歲和6～12歲的小兒睫毛反射消失所需的丙泊酚半數有效劑量(ED50)分別為 1.79、1.58 和 1.46 mg/kg。ED90分別為2.63、2.32 和2.14 mg/kg?？梢娔挲g愈小，按體質量計算所需的丙泊酚劑量相對愈大。一般3歲以上誘導劑量為3 mg/kg，維持劑量為9～12 mg/(kg·h)。

瑞芬太尼是新型超短時效阿片類鎮(zhèn)痛藥，消除半衰期約為9 min。它是純粹的阿片受體激動劑，鎮(zhèn)痛強度與芬太尼相當。瑞芬太尼的化學結構中含有酯鍵，可被血液和組織中的非特異性酯酶迅速水解為無藥理活性的代謝產物，這種特殊的代謝方式是其作用時間短、恢復迅速、無蓄積的原因［4］。瑞芬太尼可用于全身麻醉的誘導和維持，特別適合于門診短小手術的麻醉。瑞芬太尼也可出現(xiàn)其他阿片類藥物的不良作用，如呼吸抑制、惡心、嘔吐和肌肉僵硬等，但持續(xù)時間較短。值得注意的是，由于瑞芬太尼停藥后作用消失很快，術后疼痛發(fā)生早，劇烈的疼痛可引發(fā)心腦血管系統(tǒng)意外［5］。因此，臨床多采用術后持續(xù)給予亞麻醉劑量瑞芬太尼或術后即刻注射長效類阿片藥物的方法進行術后鎮(zhèn)痛。瑞芬太尼作用時間很短，為了維持阿片類藥作用，應在初始單次給藥前或即刻即開始輸注0.1～1.0 μg/(kg·min)，可有效抑制自主神經、血流動力學及軀體對傷害性刺激的反應。瑞芬太尼麻醉后蘇醒迅速，無不適，最具可預測性。

瑞芬太尼與丙泊酚聯(lián)用對患者進行麻醉，可使單用丙泊酚的用藥量明顯減少［6］，其藥物作用優(yōu)勢可以互補，達到起效迅速、蘇醒快、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果好的目的，但兩藥聯(lián)用對患者行麻醉時仍存在一些不足，兩藥合用具有協(xié)同的降壓作用、使患者的心率減慢、對呼吸產生抑制。本研究結果顯示，3組各時點MAP、HR比較均無統(tǒng)計學差異，說明不同劑量瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚對患兒的生命體征影響不大。而手術結束時C組丙泊酚用量及呼吸恢復時間、拔管時間、術后嗆咳的發(fā)生率明顯少于A組和B組。說明瑞芬太尼 0.3 μg/(kg·min)復合丙泊酚 5 mg/(kg·h)用于小兒全麻手術的麻醉較為適合，能夠顯著減少麻醉并發(fā)癥，麻醉效果滿意。

［1］王建荔，賴恩華，阮林.不同劑量瑞芬太尼復合麻醉誘導插管時的應激反應［J］.中華現(xiàn)代外科學雜志，2O09，2(1):34-35.

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［6］易杰，郝絨絨，羅愛倫，等.無肌松藥下瑞芬太尼復合異丙酚靶控輸注誘導病人氣管插管的可行性［J］.中華麻醉學雜志，2006，26(4):293.