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      頸髓損傷患者MOTOmed運動訓練前后上肢體感誘發(fā)電位的變化

      2014-12-02 04:34:04林玉君柳堯花王麗華
      山東醫(yī)藥 2014年35期
      關鍵詞:誘發(fā)電位傳導脊髓

      林玉君,柳堯花,王麗華

      (煙臺山醫(yī)院,山東煙臺264001)

      髓損傷(SCI)是常見的創(chuàng)傷性疾病,而頸髓損傷(CSCI)是 SCI中最常見損傷(占 55%~75%[1~3]),頸脊髓損傷的病死率可高達 26%[4],存活患者多伴有四肢癱瘓。近年來研究發(fā)現(xiàn),MOTOmed運動訓練能改善SCI患者肌力,促進患者早日康復,但 MOTOmed對 SCI患者體感誘發(fā)電位(SEP)的影響卻鮮有報道。2009年1月~2012年5月,我們觀察了MOTOmed運動訓練后SCI患者上肢SEP N13、N20、P40 潛伏期及N9-N13、N13-N20 峰間期潛伏期差變化情況,旨在為臨床應用MOTOmed運動訓練治療SCI提供電生理依據(jù)。

      1 資料與方法

      1.1 臨床資料 SCI四肢癱患者120例(肌張力增高患者除外),男101例,女19例;年齡18~58歲;身高164~177 cm。病程(59.5±21.5)d。損傷平面位于C3者9例,C4者34例,C5者77例。均符合美國脊髓損傷學會(ASIA)殘損分級(修改自Frankel分級)[1]制定的標準:①SCI損傷平面位于頸段:C3~C5;②損傷程度:不完全性損傷;③殘損分級:B級、C級;④經(jīng)MRI或CT證實為CSCI。排除標準:①損傷平面位于C2以上、C6以下;②完全性損傷;③殘損分級:A級、D級、E級;④伴有嚴重意識、精神障礙,嚴重心肺肝腎疾患;⑤既往有肢體骨折及神經(jīng)損傷病史;⑥每周進行MOTOmed訓練<5 d。⑥體感SEP檢查N13、N20未引出患者。按患者入院單雙日分為MOTOmed訓練組(觀察組)和常規(guī)康復組(對照組)各60例。兩組年齡、性別、身高、病程比較差異無統(tǒng)計學意義。

      1.2 MOTOmed運動訓練方法 兩組患者均接受常規(guī)康復訓練:針刺、理療、徒手運動療法、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激儀、電動站立床、平衡訓練、中藥、輔以營養(yǎng)神經(jīng)藥物;觀察組同時加用德國生產(chǎn)的MOTOmed運動訓練系統(tǒng)訓練下肢,2次/d,每次15~30 min。采用被動訓練模式,初始3 d設定速度2~3 r/min、阻力 4~5 NM,時間 10~15 min,1次/d,若患者無特殊感覺,即疲勞、肌肉酸痛、影響睡眠等不適,以后每日遞增速度、阻力,延長時間至20~30 min,2次/d;患者下肢肌群肌力達3級以上,采取主動模式進行阻力訓練。4周為 1個療程,共 8個療程,采用 MOTOmed 713.4/W41a型進行床邊訓練,能取坐位者采用MOTOmed lette型進行訓練。

      1.3 SEP檢查及觀察方法 SEP檢查采用美國Nicolet肌電圖誘發(fā)電位儀。刺激部位:雙側腕部正中神經(jīng),用表面刺激電極,以0.2 ms波寬的方形脈沖波,負極置于肢體近端,正極置遠端,刺激強度以拇指出現(xiàn)抽動為宜,整個測試中用恒定電流,刺激頻率2~5次/s,疊加次數(shù) 300次,帶通頻帶 20~3 000 Hz,分析時間100 ms。上肢SEP記錄:記錄電極用1 cm針灸針,安放于C3/C4、C5棘突、鎖骨上窩(Erb's點),參考電極分別放于 FZ、FZ、對側 Erb's點。導聯(lián)組合C3/C4-FZ(記錄N20皮層電位),C5棘突-FZ(記錄N13頸髓電位),Erb's點—對側Erb's點(記錄N9臂叢電位)。下肢SEP記錄:記錄電極用1 cm針灸針,安放于CZ后2 cm,腘窩,參考電極分別放于FZ、膝關節(jié)外側。導聯(lián)組合CZ后2 cm-FZ(記錄P40皮層電位),腘窩—膝關節(jié)外側(記錄N6腘窩電位)。質(zhì)量控制:分側測試,左右兩側各重復2次,每側高度重復,檢查時患者全身放松,并維持室溫22~25℃,上肢皮溫34℃。

      1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示,組間比較進行t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

      2 結果

      兩組康復前后SEP檢查結果比較見表1。

      表1 兩組康復前后SEP檢查結果比較(ms,±s)

      表1 兩組康復前后SEP檢查結果比較(ms,±s)

      注:與對照組4個療程后比較,*P<0.05;與對照組8個療程后比較,△P<0.01

      組別 N9潛伏期 N13潛伏期 N20潛伏期 N9-N13潛伏期差 N13-N20潛伏期差 P40潛伏期觀察組康復前 9.55 ±0.71 15.62 ±1.03 23.61 ±1.13 6.08 ±0.65 7.99 ±0.77 7.99 ±0.77 4 個療程后 9.53 ±0.63 14.80 ±1.09* 22.09 ±1.05* 5.27 ±0.67* 7.29 ±0.71* 7.29 ±0.71*8個療程后 9.51 ±0.64 13.61±0.89△ 20.44 ±0.89△ 4.10 ±0.57△ 6.83 ±0.73△ 6.83±0.73△對照組康復前 9.56 ±0.68 15.63 ±1.07 23.65 ±1.10 6.07 ±0.64 8.02 ±0.75 8.02 ±0.75 4 個療程后 9.55 ±0.67 15.36 ±1.10 22.89 ±1.10 5.81 ±0.69 7.53 ±0.76 7.53 ±0.76 8 個療程后 9.55 ±0.62 14.76 ±0.89 22.00 ±0.90 5.11 ±0.85 7.24 ±0.70 7.24 ±0.70

      3 討論

      大量臨床研究[5~7]證實,康復訓練可改善患者肢體運動功能,提高患者生活自理能力,有助于患者早日回歸家庭及社會。研究[8]發(fā)現(xiàn),脊髓損傷后,功能鍛煉的介入可降低患者致殘率,改善生活質(zhì)量。其功能恢復是基于損傷后中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結構、功能的重組和可塑性原理,通過輸入正常的運動模式,促進患者正常運動模式的形成,達到最大的功能恢復。MOTOmed智能化肢體運動系統(tǒng)是模仿爬行、步行的圓周運動,被動運動使患者通過意念給大腦傳入信號,將刺激由脊髓上行傳導大腦,當患肢肌力增加,稍加用力時儀器的識別系統(tǒng)立即反饋,進入助力運動模式,由脊髓上行傳導傳入大腦的信號增強,有助于脊髓功能的恢復。MOTOmed同時具有視覺—生物反饋的作用及重復進行訓練,對于軀體運動感覺系統(tǒng)來說,在接受某一特定的刺激時產(chǎn)生生物電活動,沖動經(jīng)軀體運動感覺通路及各級神經(jīng)中粗大有髓鞘神經(jīng)纖維傳入大腦皮質(zhì),使其興奮性提高,同時引起相應的脊髓反射,改變脊髓運動神經(jīng)元突觸興奮。

      SEP是指軀體感覺系統(tǒng)在受到外界某一特定刺激后產(chǎn)生的生物電活動,能反映軀體感覺通路及各級神經(jīng)中粗大有髓鞘上行神經(jīng)纖維的傳導功能。1973年Perot首先闡述了SEP對脊髓損傷患者檢查的意義,臨床及實驗研究中SEP作為定位及療效判斷已被國內(nèi)外學者所采用[9,10],僅靠臨床體檢及CT、MRI等檢查難以準確判斷脊髓的神經(jīng)功能。SEP檢查是一項為臨床提供直接了解和評定脊髓神經(jīng)功能情況的輔助檢查方法。SEP診斷脊髓損傷的準確率達91.3%[11]。目前主要用于臨床研究的是短潛伏期體感誘發(fā)電位(SLSEP),其不受意識的影響,具體傳導通路主要沿深感覺傳導通路傳導,即由脊髓背根神經(jīng)節(jié)的中樞支傳入脊髓后索,向上達延髓薄束核及楔束核,換元后交叉至對側組成內(nèi)側丘系向上傳導達丘腦腹后外側核,交換神經(jīng)元,通過內(nèi)囊達大腦皮層中央后回。SEP反映從外周感受器、脊髓后索、大腦皮層中央后回等深感覺上行通路傳導功能。任何影響該通路的損傷,理論上均可引起SEP的變化。因此,SEP對感覺神經(jīng)系統(tǒng)的評價理論上是全面、有效的;同時由于感覺、運動神經(jīng)纖維相伴行,損傷常同時累及感覺、運動神經(jīng)纖維,因此,可以通過對感覺系統(tǒng)的評價來間接評判運動系統(tǒng)功能。研究[12]發(fā)現(xiàn),N9系臂叢復合電位,N13主要源于頸髓后角突出后電位,N20系一級體感皮層原發(fā)反應,N20反映皮層神經(jīng)的電活動。上肢SEP可反映臂叢神經(jīng)、頸髓及皮層深感覺傳導通路的完整性及功能狀況。動物實驗證實,CSCI后,出現(xiàn)脊髓灰質(zhì)出血,灰白質(zhì)水腫,髓鞘與軸索間隙增大,神經(jīng)元細胞體縮小,白質(zhì)脫髓鞘等病理改變[13],由于神經(jīng)纖維脫髓鞘改變,神經(jīng)傳導由跳躍式傳導變?yōu)檫B續(xù)性傳導,神經(jīng)傳導速度明顯減慢,N13、N20潛伏期及N9-N13、N13-N20峰間潛伏期差延長,臂叢神經(jīng)未損傷,N9潛伏期正常。隨著康復治療進行,髓鞘再生,頸髓神經(jīng)傳導功能的恢復,上肢SEP N13、N20潛伏期及N9-N13、N13-N20峰間潛伏期差均縮短。

      本研究結果顯示,觀察組 N13、N20潛伏期及N9-N13、N13-N20峰間潛伏期差逐漸縮短,且縮短程度明顯優(yōu)于對照組,證實MOTOmed運動訓練能明顯改善CSCI患者脊髓神經(jīng)傳導功能。

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