PFNA治療老年外側(cè)壁不完整型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析

楊國(guó)躍 江 漢 韓立強(qiáng) 江 毅 賈 健

隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年骨質(zhì)疏松引起的股骨轉(zhuǎn)子間骨折日益增多。調(diào)查數(shù)據(jù)表明，1990年全球因骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)髖部骨折的患者為166萬，預(yù)計(jì)2050年將達(dá)626萬[1]。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的病死率為15%～20%，死因主要是骨折后長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡或并發(fā)內(nèi)科疾病[2]，因此老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者最大的風(fēng)險(xiǎn)不是骨折本身而是骨折導(dǎo)致的骨折病或并存疾病的惡化。手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折可以使患者早期下床鍛煉，減少骨折病的發(fā)生并明顯降低病死率。老年患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，股骨轉(zhuǎn)子間骨折比較復(fù)雜，尤其股骨外側(cè)壁不完整者，處理比較困難。2010年1月—2012年7月筆者采用股骨近端髓內(nèi)釘-螺旋刀片 (proximal femoral nail antirotation，PFNA)內(nèi)固定治療伴有股骨外側(cè)壁骨折的股骨轉(zhuǎn)子間骨折25例，效果良好，報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組25例中男11例，女14例；左側(cè)12例，右側(cè)13例；年齡74～86歲，平均（82.2±5.6）歲。合并糖尿病13例，高血壓12例，冠心病8例，下肢動(dòng)脈閉塞2例，肺心病1例。受傷原因：生活傷19例，墜落傷2例，交通傷4例。按骨折AO分類標(biāo)準(zhǔn)分為A2型8例，A3型17例，所有患者均行三維CT檢查。

1.2 手術(shù)方法 2例A2型在行動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）術(shù)中出現(xiàn)醫(yī)源性股骨外側(cè)壁骨折而轉(zhuǎn)為PFNA內(nèi)固定，其余患者均采用閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療。PFNA內(nèi)固定方法：采用全身麻醉，使用牽引床，平臥位，健肢外展，患肢內(nèi)收10°～15°，C臂X線機(jī)透視，輔助牽引床復(fù)位，如復(fù)位困難可應(yīng)用Schanze釘?shù)葟?fù)位工具。自大轉(zhuǎn)子頂端3～5 cm處向近端切開，切口長(zhǎng)約5 cm，暴露大轉(zhuǎn)子尖端；進(jìn)釘點(diǎn)位于大轉(zhuǎn)子尖端稍內(nèi)側(cè)，側(cè)位上的中前1/3交接處；向內(nèi)偏斜6°進(jìn)針，透視下證實(shí)導(dǎo)針位于股骨髓腔內(nèi)，打開股骨皮質(zhì)、擴(kuò)髓，手動(dòng)插入髓內(nèi)釘；安裝近端套筒，通過透視使螺旋刀片導(dǎo)針保持130°頸干角和15°前傾角，確保其位于股骨頸中心；確認(rèn)導(dǎo)針位置后測(cè)深，11 mm空心鉆擴(kuò)孔，連接并安裝螺旋刀片，使其尖端位于股骨頭軟骨下至少5 mm，尖頂距（tip-apex distance，TAD）小于25 mm；遠(yuǎn)端鎖定，擰入尾冒，沖洗傷口，逐層縫合，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后第1天即行髖、膝、踝主動(dòng)活動(dòng)，并建議股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)；并應(yīng)用低分子肝素鈣抗凝治療，部分患者同時(shí)采用抗栓泵防止下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后3 d離床不負(fù)重練習(xí)，術(shù)后2周足尖部分負(fù)重，術(shù)后4～6周完全負(fù)重練習(xí)。術(shù)后1、6周，3、6、12個(gè)月門診復(fù)查并攝髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，通過X線片及臨床檢查判斷骨折愈合時(shí)間，并記錄并發(fā)癥及相應(yīng)轉(zhuǎn)歸。所有患者手術(shù)前后及隨訪時(shí)采用Harris評(píng)分[3]評(píng)價(jià)手術(shù)療效。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間40～110 min,平均（76±32）min；手術(shù)出血50～200 mL，平均（130±70）mL。25例均獲得12～46個(gè)月完整隨訪，平均（30.8±9.1）個(gè)月，骨折均獲得愈合，X線片示骨折愈合時(shí)間12～24周，平均（11.3±4.8）周，見圖1。18例基本恢復(fù)術(shù)前患側(cè)下肢功能；2例因存在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，患肢功能較傷前減退，需要助行器輔助行走；3例出現(xiàn)患肢小腿肌間靜脈血栓，抗凝同時(shí)延長(zhǎng)制動(dòng)時(shí)間，術(shù)后4周能基本正常行走；1例于術(shù)后2個(gè)月行走練習(xí)時(shí)，再次摔倒致股骨髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端骨折，再次入院，X線片顯示轉(zhuǎn)子間骨折尚未愈合，更換加長(zhǎng)型PFNA，術(shù)后14周轉(zhuǎn)子間骨折與股骨干骨折均愈合；1例死亡，術(shù)后6個(gè)月骨折已愈合，生活基本能夠自理，術(shù)后13個(gè)月時(shí)因腦出血，持續(xù)昏迷20 d后因多臟器衰竭死亡。所有患者均未出現(xiàn)切口感染、骨不連及內(nèi)固定失效等并發(fā)癥。根據(jù)Harris功能評(píng)分：優(yōu)14例，良8例，可2例，差1例，優(yōu)良率為88%。

Fig.1 X-ray and three-dimensional CT images showing typical case before and after operation圖1 典型病例手術(shù)前后X線片及三維CT圖（患者女性，76歲，摔傷致右髖疼痛，活動(dòng)受限6 h入院，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位像提示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，三維CT顯示骨折累及股骨外側(cè)壁，行閉合復(fù)位PFNA固

定術(shù)，術(shù)后14周髖關(guān)節(jié)正側(cè)位顯示骨折位置良好并已愈合）

3 討論

切開復(fù)位DHS內(nèi)固定術(shù)是A1.1-A2.1穩(wěn)定型骨折的治療金標(biāo)準(zhǔn)；2004年，Gotfried[4]對(duì)DHS治療不滿意的24例患者進(jìn)行回顧分析，所有患者術(shù)前骨折分類均為A2型，但術(shù)中或術(shù)后惡化為更嚴(yán)重的A3類型，其分析大粗隆外側(cè)壁不完整是導(dǎo)致DHS內(nèi)固定失效的主要原因。2005年，Im等[5]對(duì)66例穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行為期1年的隨訪，結(jié)果9例發(fā)生復(fù)位丟失，均發(fā)生了外側(cè)皮質(zhì)骨折，其中6例發(fā)生在術(shù)中，3例發(fā)生在康復(fù)中，而復(fù)位穩(wěn)定的57例中僅1例術(shù)中發(fā)生外側(cè)皮質(zhì)骨折，該研究證實(shí)股骨外側(cè)壁是影響股骨轉(zhuǎn)子間骨折穩(wěn)定性的重要因素。

外側(cè)壁不完整的骨折類型主要包括反轉(zhuǎn)子間骨折、橫行的轉(zhuǎn)子間骨折及外側(cè)壁冠狀面伴隨骨折線的順轉(zhuǎn)子間骨折，筆者建議用髓內(nèi)固定。Palm等[6]對(duì)214例DHS治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果A2.2和A2.3型（均相當(dāng)于不穩(wěn)定型順向斜形轉(zhuǎn)子間骨折）患者中，有31%發(fā)生了外側(cè)壁骨折。A2.2和A2.3型為外側(cè)壁骨折高危類型，此型骨折筆者也建議使用髓內(nèi)固定，可降低醫(yī)源性內(nèi)固定失效的風(fēng)險(xiǎn)。

髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)多采取閉合復(fù)位，不剝離骨折端的骨膜和軟組織，不強(qiáng)求骨折塊的解剖復(fù)位，血運(yùn)得到保護(hù)，手術(shù)創(chuàng)傷小。髓內(nèi)釘能更可靠地對(duì)抗沿股骨距傳導(dǎo)的應(yīng)力，應(yīng)力傳導(dǎo)更靠近重心、力臂較短，并可防止股骨干內(nèi)移。這使髓內(nèi)釘相比髓外固定系統(tǒng)更具有生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)。Gamma釘是經(jīng)典髓內(nèi)固定系統(tǒng)，與動(dòng)力髖螺釘相比，Gamma釘固定力臂短，載荷傳遞更合理，但是其抗旋轉(zhuǎn)作用不足，而且遠(yuǎn)端鎖釘與主釘尖端距離較近，易產(chǎn)生應(yīng)力集中，導(dǎo)致股骨干骨折。PFNA克服了Gamma釘?shù)娜秉c(diǎn)，近端增加了一枚防旋螺釘，遠(yuǎn)端鎖定與釘尖的距離加長(zhǎng)至58 mm，實(shí)現(xiàn)了彈性固定，降低了股骨干骨折等并發(fā)癥。2枚螺釘固定股骨頸的裝置經(jīng)常出現(xiàn)防旋螺釘切割、加壓螺釘退釘?shù)炔l(fā)癥稱為“Z”效應(yīng)[7]。PFNA的設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)了一個(gè)部件同時(shí)完成穩(wěn)定支撐和抗旋轉(zhuǎn)兩種功能。螺旋刀片在打入過程中，刀片旋轉(zhuǎn)、填壓骨質(zhì)，其尖端寬大的接觸面積與夯實(shí)的骨質(zhì)之間形成牢固的錨合力，使股骨頭頸獲得堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，此設(shè)計(jì)尤其適合于骨質(zhì)疏松的老年患者。螺旋刀片與主釘之間自動(dòng)鎖定，抗旋轉(zhuǎn)作用更強(qiáng)。刀片可于主釘孔中滑動(dòng)，實(shí)現(xiàn)了骨折端的加壓，從而促進(jìn)骨愈合。李連銘[8]對(duì)動(dòng)力髖螺釘與股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效進(jìn)行比較，認(rèn)為髓內(nèi)固定可以應(yīng)用于絕大部分股骨轉(zhuǎn)子間骨折，特別是不穩(wěn)定性骨折的主要治療手段，PFNA體現(xiàn)了微創(chuàng)概念，尤其適合應(yīng)用于高齡、基礎(chǔ)疾病較多的老年人。

PFNA植入過程中由于患者肥胖或手術(shù)鋪巾影響，擴(kuò)髓鉆的插入、擴(kuò)髓以及髓內(nèi)針插入等操作都會(huì)使大粗隆頂點(diǎn)的開口逐漸擴(kuò)大并外移[9]，為了對(duì)抗這種變化，進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)更偏內(nèi)側(cè)一些，否則容易導(dǎo)致骨折近端內(nèi)翻和股骨頭內(nèi)拉力螺釘位置偏高。老年患者骨質(zhì)疏松加重，骨皮質(zhì)變薄，而中段骨皮質(zhì)的變薄也通常以前側(cè)為主；因此，老年患者髓腔前弓往往更加明顯，筆者建議進(jìn)針方向正位應(yīng)適當(dāng)偏向前內(nèi)側(cè)，減少股骨前側(cè)皮質(zhì)穿透的風(fēng)險(xiǎn)，這一點(diǎn)在應(yīng)用加長(zhǎng)型髓內(nèi)釘時(shí)尤為重要。

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