陳德強 賈世孔 王 泓

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）和髖部周圍骨折手術(shù)(HFS）等骨科大手術(shù)是發(fā)生靜脈血栓栓塞（VTE）的高危因素。據(jù)統(tǒng)計，在沒有采取預(yù)防血栓措施時，深靜脈血栓形成（DVT）發(fā)生率達(dá)40%～60%，致命性肺栓塞（PE）發(fā)生率達(dá)1%[1-2]。最近，國際上的臨床研究指導(dǎo)骨科臨床醫(yī)師在骨科大手術(shù)術(shù)后采取抗凝治療，常用的藥物包括低分子質(zhì)量肝素，腸胃外給藥的Ⅹa因子抑制劑或華法林等，但華法林治療窗口小，需要監(jiān)測，且藥物的相互作用多，給患者帶來不便。利伐沙班為口服的直接Ⅹa抑制劑，相比依諾肝素沒有明顯增加嚴(yán)重出血的風(fēng)險[3]?；诖罅颗R床研究，在英國,利伐沙班被批準(zhǔn)用于預(yù)防THR和TKR后DVT的發(fā)生[4]。本研究主要針對利伐沙班和依諾肝素預(yù)防骨科大手術(shù)術(shù)后DVT的有效性及安全性進(jìn)行評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2009年9月—2012年5月接受骨科大手術(shù)患者共278例，按照統(tǒng)一的手術(shù)指征采取手術(shù)，排除標(biāo)準(zhǔn)包括已知的高凝狀態(tài)、出血傾向、手術(shù)前后凝血功能異常和圍手術(shù)期的感染。按照所使用抗凝藥物的不同分為利伐沙班組和依諾肝素組，2組患者性別、體質(zhì)指數(shù)和合并癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義，年齡比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

Table 1 Comparison of general data between two groups of patients表1 利伐沙班組與依諾肝素組一般資料比較

1.2 方法 利伐沙班組：口服利伐沙班每日10 mg，自術(shù)后12 h開始至術(shù)后35 d。依諾肝素組：皮下注射依諾肝素每日40 mg，自術(shù)后12 h開始至出院，統(tǒng)計患者的術(shù)后并發(fā)癥至術(shù)后35 d。記錄的并發(fā)癥包括有癥狀VTE（DVT和PE），傷口相關(guān)并發(fā)癥，再度入院，需要術(shù)后輸血，主要和次要的非手術(shù)相關(guān)的出血和死亡。傷口并發(fā)癥包括傷口滲出、需要切開引流的傷口血腫、傷口淺表感染或關(guān)節(jié)腔感染。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，計量資料用x±s表示，組間比較用t檢驗，計數(shù)資料比較用χ2檢驗，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：2組均無大出血事件及死亡病例，VTE發(fā)生、術(shù)后再輸血和再次住院差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。利伐沙班組2例患者和依諾肝素組3例患者出現(xiàn)了經(jīng)彩色多普勒超聲證實的癥狀性DVT，2組均無PE發(fā)生。次要出血事件和傷口并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，次要出血事件均為經(jīng)內(nèi)鏡證實的上消化道出血，不需輸血治療。依諾肝素組出現(xiàn)了關(guān)節(jié)腔感染（1例為傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性的THA，1例為傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陰性的TKA）及淺表傷口感染，二次入手術(shù)室治療，經(jīng)傷口換藥及抗生素治療后愈合；利伐沙班組未出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔感染及淺表傷口感染；2組均有患者出現(xiàn)傷口血腫,其中利伐沙班組2例THA，1例TKA；依諾肝素組1例TKA，2例HFS，終止抗凝治療，二次進(jìn)手術(shù)室行血腫清除術(shù)，見表2。

Table 2 Comparison of postoperative complications between two groups of patients表2 利伐沙班組與依諾肝素組術(shù)后并發(fā)癥比較例（%)

3 討論

本研究顯示，利伐沙班和依諾肝素在VTE或嚴(yán)重出血發(fā)生方面無明顯差異。利伐沙班作為一種有效的口服抗凝藥，在是否增加出血率、傷口延遲愈合和潛在的關(guān)節(jié)腔感染風(fēng)險方面受到廣泛關(guān)注。Jen?sen等[5]的一項針對骨科手術(shù)患者回顧性隊列研究中，利伐沙班組559例，亭扎肝素組489例，利伐沙班組傷口并發(fā)癥發(fā)生率（3.9%）高于亭扎肝素組（1.8%），傷口并發(fā)癥主要是術(shù)后傷口血腫，需要二次進(jìn)手術(shù)室行血腫清除術(shù)。在本研究中利伐沙班組對比依諾肝素組，深靜脈血栓發(fā)生率、手術(shù)后再輸血率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明藥效是可靠的。此外，2組均無大出血事件發(fā)生，較為引起注意的是傷口并發(fā)癥差異，2組傷口并發(fā)癥發(fā)生率和二次手術(shù)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，不同于Jensen等[5]的研究，原因待進(jìn)一步研究。

同時RECORD研究中一項薈萃分析得出，依諾肝素組癥狀性VTE發(fā)生率約1%，利伐沙班組約0.5%[6]，有癥狀的深靜脈血栓形成需要一個過程，發(fā)生率較低。THA和TKA術(shù)后傷口并發(fā)癥主要體現(xiàn)在傷口血腫和感染率增加，需要手術(shù)治療傷口血腫發(fā)生率為1%～2%，傷口感染的發(fā)生率約為1%～2%，關(guān)節(jié)感染需要清創(chuàng)、沖洗和翻修，會增加住院費用和時間，導(dǎo)致肢體功能障礙。傷口并發(fā)癥的出現(xiàn)會抵消癥狀性DVT發(fā)生率降低所帶來的收益，要權(quán)衡風(fēng)險和收益，這些次要的安全事件需要關(guān)注。同時，口服直接Ⅹa因子抑制劑的便利性可促進(jìn)患者的順應(yīng)性和對臨床指南的依從性，為現(xiàn)有的抗凝治療提供了更好的選擇。最近由多國參加的RECORD研究表明，利伐沙班作為第一個許可使用的口服Ⅹa因子抑制劑，它的應(yīng)用是預(yù)防靜脈血栓栓塞的一大進(jìn)步，在預(yù)防靜脈血栓栓塞癥方面其療效優(yōu)于依諾肝素[7-8]，且沒有顯著增加嚴(yán)重出血的風(fēng)險?；谶@些大型隨機(jī)研究，利伐沙班被建議替代依諾肝素，應(yīng)用于臨床預(yù)防VTE[9-10]。

[1]Geerts WH,Pineo GF,Heit JA,et al.Prevention of venous thromboem?bolism:the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy[J].Chest,2004,126(Suppl):338S-400S.

[2]Cardiovascular Disease Educational and Research Trust;Cyprus Cardiovascular Disease Educational and Research Trust;Europe?an Venous Forum;International Surgical Thrombosis Forum;Inter?national Union of Angiology;Union Internationale de Phlébologie.Prevention and treatment of venous thromboembolism.Internation?al consensus statement(guidelines according to scientific evidence)[J].Int Angiol,2006,25(2):101-161.

[3]Wolowacz SE,Roskell NS,Maciver F,et al.Economic evaluation of dabigatran etexilatefor the prevention of venous thromboembolism after total knee and hip replacement surgery[J].Clin Ther,2009,31(1):194-212.

[4]Eriksson BI,Borris LC,Friedman RJ,et al.Rivaroxaban versus enoxa?parin for thromboprophylaxis after hip arthroplasty[J].N Engl J Med,2008,358(26):2765-2775.

[5]Jensen C,Steval A,Partington P,et al.Return to theatre following to?tal hip and knee replacement，before and after the introduction of ri?varoxaban:a retrospective cohort study[J].J Bone Joint Surg Br,2011,93(1):91.

[6]Turpie AGG,Lassen MR,Eriksson BI,et al.Rivaroxaban for the pre?vention of venous thromboembolism after hip or knee arthroplasty[J].Thromb Haemost,2011,105(3):444-453.

[7]Kakkar AK,Brenner B,Dahl OE,et al.Extended duration rivaroxaban versus short-term enoxaparin for the prevention of venous thrombo?embolism after total hip arthroplasty:a double-blind，randomised controlled trial[J].The Lancet Elsevier,2008,372(9632):31-39.

[8]Lassen MR,Ageno W,Borris LC,et al.Rivaroxaban versus enoxapa?rin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty[J].N Engl J Med,2008,358(26):2776-2786.

[9]Turpie AG,Lassen MR,Davidson BL,et al.Rivaroxaban versus enoxa?parin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty(RE?CORD4):a randomised trial[J].The Lancet,2009,373(9676):1673-1680.

[10]Atkins RM.NICE and venous thromboembolism[J].J Bone Joint Surg Br,2010,92(5):609-610.