史夢(mèng) 保勇 尹亞非 陸玲 任薩瑛 周勇

呼吸道細(xì)菌感染在兒科的常見病中占很大比重，嚴(yán)重威脅著兒童的健康及生命安全[1]。近年來(lái)隨著我國(guó)廣譜抗菌藥物的廣泛使用，細(xì)菌的耐藥率逐年上升，給臨床用藥造成了一定困難。由于細(xì)菌的耐藥性具有地域差異，不同地區(qū)、不同醫(yī)院的耐藥性也有所不同。因此，定期監(jiān)測(cè)、分析細(xì)菌的耐藥性趨勢(shì)對(duì)感染性疾病的治療非常重要。本研究對(duì)近三年本院兒科住院患兒呼吸道標(biāo)本中的病原菌分布及其耐藥性進(jìn)行回顧性分析，旨在為臨床合理用藥提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年7月-2013年7月期間因呼吸道感染住院的兒科患者，病原菌分離于患者痰液和咽拭子等呼吸道標(biāo)本。本院是一所綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，住院患兒主要來(lái)源于成都市城區(qū)及周邊各區(qū)市縣。

1.2 儀器和試劑 法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)的ATB半自動(dòng)微生物分析儀及配套的細(xì)菌鑒定及藥敏鑒定卡。標(biāo)準(zhǔn)菌株金黃色葡萄球菌ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922和銅綠假單胞菌ATCC 27853為質(zhì)控菌株購(gòu)自衛(wèi)生部臨檢中心。Optochin藥敏紙片和頭孢硝噻吩試劑產(chǎn)自英國(guó)Oxoid公司。

1.3 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn) 標(biāo)本按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第3版）[2]中規(guī)定的流程進(jìn)行處理。分離培養(yǎng)獲得的單個(gè)菌落用法國(guó)梅里埃自動(dòng)化細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)（型號(hào)：ATB-EXPRESS）鑒定及做藥敏。藥敏結(jié)果判定符合美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）標(biāo)準(zhǔn)[3]，以敏感（S）、中介（I）、耐藥（R）報(bào)告結(jié)果。

1.4 β-內(nèi)酰胺酶試驗(yàn) 采用頭孢硝噻吩試驗(yàn)，被檢菌接種于頭孢硝噻吩試劑中，室溫下頭孢硝噻吩試劑由黃色變?yōu)榧t色β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性，不變色為陰性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用WHONET 5.6軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 兒科患者呼吸道標(biāo)本常見病原菌分布情況 在檢出的517株病原菌中，革蘭陽(yáng)性球菌217株，占42%，革蘭陰性桿菌300株，占58%。排在前6位的病原菌分別是流感嗜血桿菌155株（30%）、金黃色葡萄球菌87株（17%）、大腸埃希菌51株（10%）、肺炎鏈球菌50株（10%）、肺炎克雷伯菌46株（9%）、卡他莫拉菌21株（4%）。

2.2 兒科患者呼吸道標(biāo)本常見病原菌的耐藥情況及耐藥表型的檢測(cè) 腸桿菌科細(xì)菌中，檢出較多的是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。腸桿菌科中的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶株（ESBLs）檢出率分別為53.5%和22.2%。在這兩類細(xì)菌中，未檢出對(duì)碳青霉烯類和阿米卡星耐藥的細(xì)菌，對(duì)含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物和頭孢西丁的耐藥率也較低，但對(duì)其他藥物如頭孢菌素和氟喹諾酮類耐藥率相對(duì)較高。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥情況見表1。

表1 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率 %

在檢出的155株流感嗜血桿菌中，產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性率為48.1%。流感嗜血桿菌對(duì)氨芐西林和復(fù)方新諾明表現(xiàn)出較高的耐藥率（分別48.1%和61.0%）。對(duì)頭孢噻肟、阿莫西林/克拉維酸和氧氟沙星等仍較敏感。流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥情況見表2。

本次研究數(shù)據(jù)中，共分離金黃色葡萄球菌87株，其耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率為22.0%。未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素、奎奴普丁/達(dá)福普汀、呋喃妥因耐藥的金黃色葡萄球菌。葡萄球菌屬對(duì)紅霉素和克林霉素的耐藥率較高，均大于60%。本次監(jiān)測(cè)中，以非顱內(nèi)感染折點(diǎn)判斷，青霉素耐藥的肺炎鏈球菌（PRSP）檢出率為3.1%。未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的肺炎鏈球菌。金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥情況見表3。

表2 流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率 %

表3 金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率 %

3 討論

本組資料顯示，本院近三年來(lái)兒科患兒呼吸道感染的常見病原菌以革蘭陰性菌占優(yōu)勢(shì)，分離率與國(guó)內(nèi)其他學(xué)者的研究結(jié)果類似[4-5]。排列在前6位的常見病原菌依次為流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌、卡他莫拉菌，與第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院2010年的排序不同，該組依次為肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、流感嗜血菌[6]。與2010-2011年桂林市人民醫(yī)院、2005-2007年浙江省、2011年重慶市等相關(guān)文獻(xiàn)[7-9]報(bào)道也存在一定差異。上述資料提示，我國(guó)不同地區(qū)呼吸道病原菌的構(gòu)成和排序存在著一定的差異。臨床抗菌藥物區(qū)域性和時(shí)段性的使用習(xí)慣可能是造成差異的重要原因之一。此外，肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌是兒科社區(qū)獲得性呼吸道感染的常見病原菌[10]。同時(shí)這三種菌也屬苛養(yǎng)菌，對(duì)培養(yǎng)條件的要求較高。送檢時(shí)間不當(dāng)、培養(yǎng)環(huán)境不佳等因素均可影響苛養(yǎng)菌的檢出率。

本組資料顯示，流感嗜血桿菌產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性率為48.1%，低于本地區(qū)2012年細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（67.4%）[11]。流感嗜血桿菌對(duì)氨芐西林的主要耐藥機(jī)制是產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶。但流感嗜血桿菌對(duì)頭孢噻肟、阿莫西林/克拉維酸和氧氟沙星等仍保持較高敏感性，提示以上抗菌藥物對(duì)治療流感嗜血桿菌感染仍有良好效果?？ㄋ拇蟛糠志戤a(chǎn)β內(nèi)酰胺酶，對(duì)氨芐西林和復(fù)方新諾明的耐藥率高達(dá)85.7%和66.7%，但對(duì)含酶抑制劑和二、三代頭孢菌素類抗菌藥物仍保持較低耐藥性。

本資料藥敏結(jié)果顯示，本院分離出的腸桿菌科細(xì)菌尚未出現(xiàn)對(duì)碳青酶烯類耐藥，但是近年來(lái)腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳?xì)涿赶╊惪股氐哪退幮砸殉醅F(xiàn)端倪[12-13]，臨床應(yīng)加以關(guān)注。對(duì)含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗菌藥物如哌拉西林/他唑巴坦耐藥率很低，在重癥患兒臨床治療中可作為經(jīng)驗(yàn)用藥。大腸埃希菌對(duì)一、二代頭孢耐藥率已超過(guò)70%，應(yīng)該引起臨床的高度重視；由于腸桿菌屬易誘導(dǎo)產(chǎn)生AmpC酶，所以對(duì)三代頭孢菌素類要謹(jǐn)慎使用。

本研究結(jié)果還顯示，金黃色葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、奎奴普丁/達(dá)福普汀、左氧氟沙星仍保持較低的耐藥性，但對(duì)青霉素、紅霉素及克林霉素高度耐藥。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率為22.0%，該檢出率低于14～65歲的青壯年人群（49.4%），也低于2011年Mohnrian監(jiān)測(cè)的0～14歲兒童數(shù)據(jù)（34.9%）[14-15]。雖然未檢測(cè)出耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌（vancomycin resistant staphyococcu saureus，VRSA）菌株，但是國(guó)內(nèi)已有相關(guān)報(bào)道[16]，應(yīng)引起臨床重視。

肺炎鏈球菌耐藥性的不斷增加，主要包括耐青霉素和耐大環(huán)內(nèi)酯類的肺炎鏈球菌，是當(dāng)前臨床面臨的主要問(wèn)題。本次研究結(jié)果中，以非顱內(nèi)感染折點(diǎn)判斷，青霉素耐藥的肺炎鏈球菌（PRSP）檢出率為3.1%，與本地區(qū)2012年細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)接近[11]。肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥的主要機(jī)制是青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）的變異，尤其是其中PBP1a、PBP2b和PBP2x的變異。而本次研究結(jié)果同時(shí)顯示，肺炎鏈球菌對(duì)克林霉素、復(fù)方新諾明、紅霉素高度耐藥，耐藥率均大于75%。

結(jié)果分析表明，兒科患兒臨床分離病原菌對(duì)多種抗菌藥物的耐藥率不容樂(lè)觀。為了減少細(xì)菌耐藥率、延緩耐藥菌株的出現(xiàn)，臨床應(yīng)盡量在應(yīng)用抗生素之前采取合格標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查，嚴(yán)格依據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行合理治療；另一方面應(yīng)重視耐藥監(jiān)測(cè)和耐藥數(shù)據(jù)分析，為挽救重癥患兒時(shí)的經(jīng)驗(yàn)用藥提供充分的理論依據(jù)。

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