徐志杰，靳紅緒，孫學(xué)飛，張同軍，魏蘭雙，王忠義

（河北醫(yī)科大學(xué)附屬哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院麻醉科，衡水 053000）

羅庫(kù)溴銨是一種中時(shí)效的甾體類非去極化神經(jīng)肌肉阻滯劑，具有起效快、組胺釋放少、心血管不良反應(yīng)少、無(wú)蓄積等優(yōu)點(diǎn)，已在臨床廣泛應(yīng)用，尤其適用于快速誘導(dǎo)以避免反流、誤吸的急診手術(shù)患者。但羅庫(kù)溴銨注射痛可達(dá)50%～80%［1，2］，在麻醉后表現(xiàn)為手腕和肘部不自主的退縮反應(yīng)，靜脈給予局麻藥和阿片類藥物可防治羅庫(kù)溴銨引起的注射痛。本研究采用隨機(jī)、雙盲、對(duì)照的方法觀察地佐辛預(yù)處理減輕羅庫(kù)溴銨注射痛的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院2013年4月～12月?lián)衿谛腥榛颊?60例，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)I或II級(jí)，年齡18～65歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.3～29.5kg／m2。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其隨機(jī)分為地佐辛組（D組）和對(duì)照組（C組），每組80例。受試者排除標(biāo)準(zhǔn)：近期服用鎮(zhèn)靜藥物或阿片類藥物、慢性疼痛、血栓病、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或靜脈穿刺困難患者。本研究經(jīng)本院道德和倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均未用藥，入室后開放上肢靜脈通路，輸注乳酸鈉林格液10～15mL·kg－1·h－1。常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）和腦電雙頻指數(shù)（BIS）。

被測(cè)量手背外展固定，表面皮膚清潔后在尺側(cè)腕部放置兩片刺激電極，在示指和拇指上固定加速度肌松監(jiān)測(cè)儀（TOF－Watch SX，Organon公司，荷蘭）并進(jìn)行自動(dòng)定標(biāo)后，采用4個(gè)成串刺激（train of four，TOF）監(jiān)測(cè)神經(jīng)肌肉阻滯程度。全麻誘導(dǎo)前D組靜注地佐辛5mg，C組靜注生理鹽水2mL，同時(shí)面罩去氮給氧，氧流量6L／min，10min后緩慢推注丙泊酚2mg／kg、芬太尼2μg／kg行麻醉誘導(dǎo)，1 min后給予10mg／mL的羅庫(kù)溴銨0.6mg／kg，羅庫(kù)溴銨注射時(shí)間≤3s。在推注羅庫(kù)溴銨期間由另外一位對(duì)預(yù)處理藥物盲態(tài)的麻醉醫(yī)師來(lái)評(píng)估患者上肢退縮反應(yīng)情況，并對(duì)靜注芬太尼后嗆咳的發(fā)生情況進(jìn)行記錄。剔除注射丙泊酚后出現(xiàn)注射痛的患者。

1.3 反應(yīng)評(píng)分

靜脈注射羅庫(kù)溴銨時(shí)按照患者肢體的抽動(dòng)程度進(jìn)行疼痛反應(yīng)評(píng)分：0分，無(wú)抽動(dòng)；1分，僅手腕抽動(dòng)；2分，手臂（肘或肩）抽動(dòng)；3分，大于一側(cè)肢體的抽動(dòng)（1處以上部位抽動(dòng)或全身反應(yīng)）［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、BMI、ASA分級(jí)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者疼痛反應(yīng)評(píng)分及注射痛發(fā)生情況比較

D組僅有3例發(fā)生了羅庫(kù)溴銨注射痛，且注射痛反應(yīng)評(píng)分均為1分；C組發(fā)生羅庫(kù)溴銨注射痛12例，其中疼痛反應(yīng)評(píng)分1分為9例，2分為3例。D組較C組羅庫(kù)溴銨注射痛的發(fā)生率明顯降低（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。

2.3 兩組患者咳嗽反射發(fā)生情況比較

靜脈推注芬太尼過(guò)程中D組2例發(fā)生咳嗽反射，C組有19例咳嗽反射，D組較C組咳嗽反射的發(fā)生率明顯降低（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。

表1 兩組患者疼痛反應(yīng)評(píng)分、注射痛和咳嗽反射發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討論

全麻誘導(dǎo)靜脈注射羅庫(kù)溴銨起效迅速、組胺釋放少、心血管不良反應(yīng)少，越來(lái)越廣泛應(yīng)用于臨床，但可發(fā)生較為明顯的注射痛，甚至在患者麻醉誘導(dǎo)失去意識(shí)時(shí)仍可發(fā)生縮肢反應(yīng)。外周靜脈由多覺型傷害性感受器支配，這些感受器介導(dǎo)了某些麻醉藥引起的疼痛反應(yīng)。有研究［4］認(rèn)為，神經(jīng)肌肉松弛劑可以直接作用于多覺型傷害性感受器而引起疼痛。羅庫(kù)溴銨引起的燒灼樣注射痛確切機(jī)理目前仍不明確，可能與多種機(jī)制有關(guān)：Lui等［3］認(rèn)為是pH值和滲透壓等物理性因素導(dǎo)致，當(dāng)注射藥物pH＜4或pH＞11可引起靜脈注射痛。Blunk等［4］研究發(fā)現(xiàn)，羅庫(kù)溴銨分子從靜脈滲入注藥局部組織中，刺激肥大細(xì)胞釋放少量組胺和胰蛋白酶，刺激神經(jīng)纖維末梢，引起軸突反射使血管舒張，可表現(xiàn)為皮膚局部出現(xiàn)紅斑，由刺激產(chǎn)生的興奮信號(hào)傳入中樞，主觀感覺注射部位疼痛和瘙癢。

目前研究發(fā)現(xiàn)對(duì)利多卡因、曲馬多、阿片類（芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼）、硫酸鎂和碳酸氫鈉等藥物進(jìn)行預(yù)處理或與羅庫(kù)溴銨混合后靜脈注射等多種方法可在一定程度上減輕羅庫(kù)溴銨靜脈注射痛的發(fā)生，但不能完全避免。為預(yù)防羅庫(kù)溴銨的靜脈注射痛，Turan等［5］采用預(yù)注利多卡因、硫酸鎂、碳酸氫鈉和阿芬太尼等藥物均能減少羅庫(kù)溴銨注射痛的發(fā)生。Shin等［6］研究顯示，10～20mg的硫酸鎂預(yù)處理可以有效減少羅庫(kù)溴銨注射痛的發(fā)生，并能維持麻醉誘導(dǎo)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。羅庫(kù)溴銨注射痛的發(fā)生率和注藥速度密切相關(guān)，而緩慢靜脈注射能有效減少疼痛反應(yīng)發(fā)生，故本研究所有受試者均采用快速推注的方法以排除推注速度對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果造成的影響。

趙曉虹等［7］研究發(fā)現(xiàn)2mg布托啡諾預(yù)處理可減輕靜脈注射羅庫(kù)溴銨注射痛，且無(wú)呼吸抑制、惡心、嘔吐和嗆咳等不良反應(yīng)的發(fā)生。地佐辛與布托啡諾同為阿片受體混合激動(dòng)－拮抗藥，主要對(duì)κ受體產(chǎn)生激動(dòng)作用，對(duì)δ受體有較弱的激動(dòng)作用，對(duì)μ受體有部分激動(dòng)和拮抗作用，但不產(chǎn)生典型μ受體依賴，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度、起效時(shí)間和作用持續(xù)時(shí)間與嗎啡相當(dāng)，主要用于術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛［8，9］。地佐辛是否與布托啡諾一樣可以減輕羅庫(kù)溴銨注射痛尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道，本研究結(jié)果顯示：應(yīng)用地佐辛預(yù)處理可有效降低羅庫(kù)溴銨注射痛發(fā)生率，且可降低芬太尼誘發(fā)咳嗽反射發(fā)生率。地佐辛減輕羅庫(kù)溴銨注射痛的作用靶點(diǎn)目前尚不清楚，可能是鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用聯(lián)合所致。地佐辛抑制芬太尼誘發(fā)的咳嗽反射機(jī)制可能是由于預(yù)先靜注地佐辛后與咳嗽相關(guān)的阿片受體被占據(jù)，阻止了后續(xù)芬太尼與這些位點(diǎn)的相互作用，從而減輕了芬太尼誘發(fā)的咳嗽反射［10］；此外，可能與地佐辛作用于氣管與支氣管樹中的μ受體和κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)咳和抑制支氣管反射性收縮有關(guān)。

綜上所述，全麻誘導(dǎo)前預(yù)先靜脈注射地佐辛5 mg可有效減輕羅庫(kù)溴銨的注射痛，且可抑制芬太尼誘發(fā)咳嗽反射的發(fā)生，值得在臨床推廣。

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