老年COPD患者并發(fā)肺部感染的影響因素及預(yù)防對(duì)策

方紅艷，孫林，萬(wàn)珊，何曉英

（崇州市人民醫(yī)院，崇州 611230）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種慢性基礎(chǔ)性疾病，病程長(zhǎng)，老年人群發(fā)生率及病死率均較高［1］。由于COPD患者氣道長(zhǎng)期處于慢性炎癥狀態(tài)，防御機(jī)制受損，易發(fā)生肺部感染，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量［2］。為分析老年COPD患者肺部感染的相關(guān)因素，筆者對(duì)我院呼吸科2011年5月～2013年5月收治的1 105例老年COPD患者的資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年5月～2013年5月我院呼吸科收治的1 105例老年COPD患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥65歲；2）經(jīng)病史、癥狀、體征、血?dú)夥治?、胸部X線片及肺功能檢測(cè)，并參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2007年提出的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)確診［3］。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并嚴(yán)重肝、腎、心功能不全；2）合并惡性腫瘤或自身免疫系統(tǒng)疾??；3）入組前即出現(xiàn)肺部感染癥狀［4］。其中男754例，女351例；年齡61～83歲，平均（67.1±8.8）歲；病程3～27年，平均（10.9±5.3）年；住院時(shí)間19～69d，平均（28.4±6.6）d。按照其肺部感染發(fā)生情況分為感染組（n＝117）及未感染組（n＝988），兩組性別、年齡、住院時(shí)間等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 感染率分析 取患者清晨呼吸道深部新鮮痰，進(jìn)行痰涂片培養(yǎng)，肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）胸部X線片顯示存在下呼吸道感染；2）痰培養(yǎng)致病菌數(shù)量≥105cfu／mL，且重復(fù)培養(yǎng)可見(jiàn)相同致病菌，將符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者納入感染組，其他患者納入未感染組。

1.2.2 感染因素分析 采用單因素分析對(duì)比兩組患者的年齡、性別、病史、治療情況等一般資料，并將存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，探討影響老年COPD患者并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素。

1.2.3 藥敏分析 采用K－B法對(duì)感染組痰標(biāo)本中檢出的致病菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，藥敏結(jié)果參照2004年美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀［4］，質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌（ATCC25873），由衛(wèi)生部臨檢中心提供。本研究由醫(yī)院檢驗(yàn)科協(xié)助進(jìn)行。

1.2.4 預(yù)防對(duì)策分析 比較兩組患者年齡、性別、糖尿病史、機(jī)械通氣等臨床資料，將存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，得出影響老年COPD患者并發(fā)肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并綜合影響因素，提出預(yù)防對(duì)策。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，對(duì)影響老年COPD患者并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為a＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；藥敏結(jié)果數(shù)據(jù)使用WHONET 5.3軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 感染情況

1 105例患者中共發(fā)現(xiàn)117例并發(fā)肺部感染，發(fā)生率為10.6%，共檢出病原菌156株，其病原學(xué)分析結(jié)果（見(jiàn)表1）。

2.2 單因素分析

單因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者糖尿病史、機(jī)械通氣、激素及抗菌藥物使用、呼吸衰竭程度方面比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表2）。

2.3 危險(xiǎn)因素

多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，有糖尿病史、行機(jī)械通氣、長(zhǎng)期使用激素、長(zhǎng)期使用抗菌藥物及Ⅱ型呼吸衰竭是影響老年COPD患者并發(fā)肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）（見(jiàn)表3）。

2.4 耐藥性分析

常見(jiàn)革蘭陰性菌對(duì)碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）、內(nèi)酰胺／酶抑制劑類（青霉素、頭孢他啶等）抗菌藥物敏感率較高，耐藥率低；常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性菌對(duì)萬(wàn)古霉素等有高敏感性（見(jiàn)表4）。

表1 117例并發(fā)肺部感染患者病原學(xué)分析結(jié)果

表2 兩組患者一般資料比較

表3 影響老年COPD患者并發(fā)肺部感染的多因素回歸分析結(jié)果

表4 幾種常見(jiàn)病原菌對(duì)抗生素耐藥率（%）

3 討論

3.1 感染現(xiàn)狀

COPD是我國(guó)老年人群中的常見(jiàn)病和多發(fā)病，由于老年人免疫功能下降、體質(zhì)較差，在發(fā)生以支氣管黏膜水腫、炎癥、腺體分泌亢進(jìn)為主要特征的肺部感染后，極易出現(xiàn)換氣功能障礙，進(jìn)而誘發(fā)低氧血癥、肺功能降低等，嚴(yán)重影響其生活和生存質(zhì)量［5］。本研究1 105例患者中共發(fā)現(xiàn)117例并發(fā)肺部感染，發(fā)生率為10.6%，且其致病菌以革蘭陰性菌為主，占58.3%，革蘭陽(yáng)性菌所占比例較少。張俊紅等［6］研究發(fā)現(xiàn)，目前多數(shù)致病菌均為經(jīng)過(guò)復(fù)雜篩選出現(xiàn)的耐藥菌，給治療增加了更大的困難。

3.2 感染因素

筆者經(jīng)過(guò)多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，有糖尿病史、行機(jī)械通氣、長(zhǎng)期使用激素、長(zhǎng)期使用抗菌藥物及Ⅱ型呼吸衰竭是影響老年COPD患者并發(fā)肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），其影響機(jī)制主要為：1）合并糖尿病的患者血糖控制較差，而血糖的持續(xù)升高對(duì)單核細(xì)胞功能的影響較為明顯［7］，長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)可使患者機(jī)體抵抗力下降甚至菌群失調(diào)，致使感染發(fā)生；2）機(jī)械通氣、導(dǎo)管插管等侵入性操作可促使病原菌的直接侵入或?qū)Ч芟嚓P(guān)性血流感染的發(fā)生；3）長(zhǎng)期大量使用激素對(duì)白細(xì)胞的趨化和吞噬能力具有明顯影響［8］，使機(jī)體溶酶體膜的分解和酶的釋放大幅降低，最終導(dǎo)致機(jī)體對(duì)細(xì)菌、真菌的防御能力下降；4）長(zhǎng)期使用抗菌藥物可導(dǎo)致患者腸道微生態(tài)平衡遭到破壞，更易受到真菌感染；5）Ⅱ型呼吸衰竭患者肺泡通氣嚴(yán)重不足，致二氧化碳潴留，逐漸出現(xiàn)一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征，伴隨著免疫功能的紊亂，患者的易感程度迅速提高。在耐藥性分析中，常見(jiàn)革蘭陰性菌對(duì)碳青霉烯類、內(nèi)酰胺／酶抑制劑類抗菌藥物敏感率較高；常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性菌對(duì)萬(wàn)古霉素有高敏感性。該結(jié)果顯示大量β－內(nèi)酰胺類抗菌藥物的選擇壓力使得病原菌逐漸出現(xiàn)了耐藥性變異［9］，因此，在今后的治療中，應(yīng)優(yōu)先選取二、三代頭孢菌素類、氟喹諾酮類和復(fù)方新諾明等抗菌藥物，以取得較好的治療效果。

3.3 預(yù)防對(duì)策

針對(duì)患者的易感因素，強(qiáng)調(diào)實(shí)施以下預(yù)防對(duì)策，降低感染率：1）使用震動(dòng)排痰等有效的排痰方法，迅速改善患者通氣狀態(tài)，促進(jìn)呼吸功能的恢復(fù)；2）應(yīng)用全面和高級(jí)別的抗菌藥物，并嚴(yán)格控制使用時(shí)間及劑量，避免相同抗菌藥物的長(zhǎng)期預(yù)防性應(yīng)用，并可針對(duì)醫(yī)院病原菌分布及耐藥菌株構(gòu)成制定有針對(duì)性的抗菌藥物應(yīng)用方案，以起到最佳的預(yù)防效果；3）合理控制血壓、血糖等指標(biāo)；4）營(yíng)養(yǎng)支持；5）嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，避免在各項(xiàng)侵入性治療中發(fā)生感染。

綜上所述，有糖尿病史、行機(jī)械通氣、長(zhǎng)期使用激素、長(zhǎng)期使用抗菌藥物及Ⅱ型呼吸衰竭是影響老年COPD患者并發(fā)肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)采取有效排痰方法、規(guī)范抗菌藥物的應(yīng)用、遵守?zé)o菌原則、實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持等方法，改善患者免疫功能，降低其感染發(fā)生率，以保證患者的生活質(zhì)量和生存預(yù)期。

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