程 瑜，孫 云，曹東亮

1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院 手術(shù)麻醉科（重慶 401331）；2.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（成都 610500）；3.成都醫(yī)學(xué)院檢驗醫(yī)學(xué)院（成都 610500）

超聲吸引刀（cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA）是20世 紀(jì)90年代問世的一種兼有凝固和切割功能的新型手術(shù)器械，在一定程度上促進(jìn)了肝臟外科技術(shù)的發(fā)展，為精細(xì)肝臟外科的形成提供了一個可靠平臺。很多臨床研究［1－3］中，CUSA在切割、止血方面確實具有傳統(tǒng)手術(shù)方法無可比擬的優(yōu)勢，被證明可以減少術(shù)中出血。但CUSA刀頭較粗大、切割時間長等固有的局限性也不可忽視。雙極電凝鑷（bipolar coagulation forceps，BC）對于細(xì)小血管具有很好的凝閉止血功能，且其鑷電極很細(xì)，非常適合離斷處理肝臟［4－7］。本研究旨在對CUSA與BC行肝葉切除手術(shù)進(jìn)行比較，為該手術(shù)技術(shù)應(yīng)用推廣提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2010年7月～2012年7月肝葉切除術(shù)手術(shù)患者68例為研究對象。其中，采用BC行肝葉切除術(shù)的患者32例為A組；采用CUSA行肝葉切除術(shù)的患者36例為B組。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）病灶位于肝臟一葉，不累及第一、第二肝門及下腔靜脈；2）良性腫瘤直徑＜15cm，惡性腫瘤＜10cm；3）不合并有門靜脈主干癌栓，無肝內(nèi)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；4）無心、肺、肝、腎等重要臟器功能和凝血功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)中行肝三葉、肝中葉切除病例；肝硬化失代償期；腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹病例；病灶累及肝門、下腔靜脈，腫瘤較大，直徑＞15cm。由于瘤體大，翻動暴露困難，即使勉強(qiáng)切除，也難免在操作中弄破腫瘤；有上腹腔手術(shù)史、腹腔黏連嚴(yán)重等相對禁忌癥。

1.2 手術(shù)方法

采用強(qiáng)生公司生產(chǎn)的超聲切割止血系統(tǒng)，刀頭型號為Focus，刀頭寬度2mm。采用ValleyBC，鑷尖直徑0.6mm。A組及B組均由同一主刀醫(yī)生行肝葉切除術(shù)。

手術(shù)在全麻下，取右上腹反L形切口進(jìn)腹，解剖肝門，充分游離半肝，根據(jù)術(shù)前檢查準(zhǔn)確判斷病肝部位、肝癌侵及范圍、膽管狹窄、結(jié)石分布范圍及術(shù)中所見肝臟纖維化范圍，切除相應(yīng)肝葉，切肝時術(shù)者將肝臟切除線健側(cè)肝組織握于手中，這樣可明顯減少術(shù)中出血量；A組和B組分別用BC和CUSA分離肝實質(zhì)，逐漸由淺層向肝實質(zhì)深部分離，2mm以上血管則需結(jié)扎止血，兩組均阻斷肝門或肝臟血管分支血流，主要脈管配合鉗夾、結(jié)扎、切斷、縫扎，移除病肝，肝斷面膽管用絲線和prolene線間斷縫閉，再用網(wǎng)膜包被，肝斷面置管引流以便于術(shù)后觀察出血情況［7，8］。

1.3 觀測指標(biāo)

觀察并比較A組和B組術(shù)前年齡、性別比例、肝功能Child－Pough分級評分、肝儲備功能評分（ICG score）、肝硬化比例［9，10］、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量以及不同器械離斷肝臟對手術(shù)的影響。評估兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況，包括術(shù)后3d谷丙轉(zhuǎn)氨酶比較、是否并發(fā)腹腔感染、是否合并膽漏、術(shù)后監(jiān)護(hù)室恢復(fù)時間和術(shù)后住院時間。評估兩種不同方法對患者恢復(fù)的影響。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前基本參數(shù)比較

比較兩組術(shù)前年齡、肝功能Child－Pough分級評分、ICG score、性別比例和肝硬化比例，結(jié)果提示，兩組患者術(shù)前基本參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。

表1 兩組患者術(shù)前基本參數(shù)比較

2.2 兩組患者術(shù)中參數(shù)比較

兩組行肝葉切除術(shù)中失血量和術(shù)中輸血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；但手術(shù)時間A組短于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表2）。

表2 術(shù)中參數(shù)的比較

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)比較

兩組患者術(shù)后恢復(fù)各項指標(biāo)包括術(shù)后3d谷丙轉(zhuǎn)氨酶以及是否并發(fā)腹腔感染、是否合并膽漏、術(shù)后監(jiān)護(hù)室恢復(fù)時間和術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表3）。

表3 術(shù)后恢復(fù)情況

3 討論

目前切斷肝臟組織的工具有許多，如高頻電刀、水噴刀、微波刀、直線切割閉合器、BC以及CUSA等。CUSA原理是將電能轉(zhuǎn)換為機(jī)械能，使金屬探頭產(chǎn)生超聲頻率的機(jī)械震蕩帶動組織振動繼而使組織水汽化，蛋白氫鍵斷裂分解重組使細(xì)胞內(nèi)蛋白變性形成凝塊從而形成膠狀封閉血管達(dá)到止血效果［11－14］。使用BC時，從鑷子的一端有電流發(fā)出，經(jīng)夾持的組織通過鑷子另一端回流到主機(jī)，低密度電流使組織脫水，蛋白凝固，血管、膽管皺縮；另一方面，在電凝過程中產(chǎn)熱使血管內(nèi)蛋白質(zhì)變性、變稠，導(dǎo)致血液凝固，達(dá)到止血目的［4，15，16］。

本研究術(shù)前評估中ICG score即吲哚氰綠排泄實驗，采用患者注射吲哚氰綠15min后的儲留率［17－19］，該指標(biāo)和 Child－Pough分級評分綜合可全面反應(yīng)患者肝臟功能［20，21］。本研究結(jié)果提示，兩組術(shù)前年齡、性別比例、肝硬化比例、肝功能Child－Pough分級評分和ICG score比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

兩組手術(shù)中均出血量少，僅少數(shù)患者需輸血，故平均輸血量較少，但手術(shù)時間A組短于B組（P＜0.05），可能是由于BC對細(xì)小血管可以直接止血，節(jié)約了部分時間。而兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

BC具有止血效果確切、操作簡單和購置價格便宜等優(yōu)點，但BC在操作時產(chǎn)生的煙霧是其至今仍然不能克服的弊端，導(dǎo)致術(shù)野不夠清晰，如果電凝的組織未完全干燥則導(dǎo)致凝固不全，止血不確切。因此，術(shù)后仍需密切觀察生命體征及腹腔引流量［22－26］。

綜上所述，運用BC是肝葉切除術(shù)一種實用且有效的技術(shù)，這種止血方法具有設(shè)備易得、操作簡單、省時省力、效果確實和并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床推廣。

［1］Bodzin AS，Leiby BE，Ramirez CG，etal.Liver resection using cavitron ultrasonic surgical aspirator（CUSA）versus harmonic scalpel：a retrospective cohort study［J］.Int J Surg，2014，12（5）：500－503.

［2］Lee JH，Kwon TD，Kim HJ，etal.Multiple cerebral infarction and paradoxical air embolism during hepatectomy using the Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator－A case report［J］.Korean J Anesthesiol，2010，59：133－136.

［3］J SH，Muirhead W，Zaitoun AM，etal.Comparison of liver parenchymal ablation and tissue necrosis in a cadaveric bovine model using the Harmonic Scalpel，the LigaSure，the Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator and the Aquamantys devices［J］.HPB：Oxford，2012，14（12）：828－832.

［4］Mulier S，Jiang Y，Wang C，etal.Bipolar radiofrequency ablation with four electrodes：ex vivo liver experiments and finite element method analysis.Influence of inter－electrode distance on coagulation size and geometry ［J］.Int J Hyperthermia，2012，28（7）：686－697.

［5］Abouljoud MS，Arenas J，Yoshida A，etal.New application of the bipolar vapor plasma coagulation system for laparoscopic major liver resections［J］.Surg Endosc，2008，22（2）：426－429.

［6］Clasen S，Schmidt D，Dietz K，etal.Bipolar radiofrequency ablation using internally cooled electrodes in ex vivo bovine liver：prediction of coagulation volume from applied energy［J］.Invest Radiol，2007，42（1）：29－36.

［7］Corvera CU，Dada SA，Kirkland JG，etal.Bipolar pulse coagulation for resection of the cirrhotic liver［J］.J Surg Res，2006，136（2）：182－186.

［8］Tan J，Hunt A，Wijesuriya R，etal.Gyrus PlasmaKinetic bipolar coagulation device for liver resection［J］.ANZ J Surg，2010，80（3）：182－185.

［9］Vos JJ，Scheeren TW，Lukes DJ，etal.Intraoperative ICG plasma disappearance rate helps to predict absence of early postoperative complications after orthotopic liver transplantation［J］.J Clin Monit Comput，2013，27（5）：591－598.

［10］Li H，Li B，Wei Y.Potential factors dedicated to postoperative liver dysfunction in patients with normal preoperative ICG－15 clearance rate［J］.Dig Dis Sci，2013，58（4）：1163－1164.

［11］El Moghazy WM，Hedaya MS，Kaido T，etal.Two different methods for donor hepatic transection：cavitron ultrasonic surgical aspirator with bipolar cautery versus cavitron ultrasonic surgical aspirator with radiofrequency coagulator－A randomized controlled trial［J］.Liver Transpl，2009，15（1）：102－105.

［12］Carrabba G，Mandonnet E，F(xiàn)ava E，etal.Transient inhibition of motor function induced by the Cavitron ultrasonic surgical aspirator during brain mapping［J］.Neurosurgery，2008，63（1）：178－179.

［13］Branco BC，Sachar DB，Heimann T，etal.Adenocarcinoma complicating restorative proctocolectomy for ulcerative colitis with mucosectomy performed by Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator［J］.Colorectal Dis，2009，11（4）：428－429.

［14］Ozawa T，Nose K，Harada T，etal.Treatment of osmidrosis with the Cavitron ultrasonic surgical aspirator［J］.Dermatol Surg，2006，32（10）：1251－1255.

［15］Gonzalez－Suarez A，Trujillo M，Burdio F，etal.Feasibility study of an internally cooled bipolar applicator for RF coagulation of hepatic tissue：experimental and computational study［J］.Int J Hyperthermia，2012，28（7）：663－673.

［16］Lanna MM，Rustico MA，Dell＇Avanzo M，etal.Bipolar cord coagulation for selective feticide in complicated monochorionic twin pregnancies：118consecutive cases at a single center［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2012，39（4）：407－413.

［17］Merkel C，Gatta A，Zoli M，etal.Prognostic value of galactose elimination capacity，aminopyrine breath test，and ICG clearance in patients with cirrhosis.Comparison with the Pugh Score［J］.Dig Dis Sci，1991，36（9）：1197－1203.

［18］Mizuno S，Isaji S.Indocyanine green（ICG）fluorescence imaging－guided cholangiography for donor hepatectomy in living donor liver transplantation［J］.Am J Transplant，2010，10（12）：2725－2726.

［19］Zipprich A，Kuss O，Rogowski S，etal.Incorporating indocyanin green clearance into the Model for End Stage Liver Disease（MELD－ICG）improves prognostic accuracy in intermediate to advanced cirrhosis［J］.Gut，2010，59（7）：963－968.

［20］Jeong JY，Sohn JH，Son BK，etal.Comparison of model for end－stage liver disease score with discriminant function and child－Turcotte－Pugh scores for predicting short－term mortality in Korean patients with alcoholic hepatitis［J］.Korean J Gastroenterol，2007，49（2）：93－99.

［21］Liu YX，Huang LY，Wu CR，etal.Measurement of liver function for patients with cirrhosis by 13C－methacetin breath test compared with Child－Pugh score and routine liver function tests［J］.Chin Med J：Engl，2006，119（18）：1563－1566.

［22］Cui Z，Luan G，Zhou J.Pure bipolar electro－coagulation on functional cortex in the treatment of epilepsy involving eloquent areas［J］.Epilepsy Res，2012，99（1－2）：139－146.

［23］Carus T，Rackebrandt K.Collateral tissue damage by several types of coagulation（monopolar，bipolar，cold plasma and ultrasonic）in a minimally invasive，perfused liver model［J］.ISRN Surg，2011，2011：518924.

［24］Lenz L，Tafarel J，Correia L，etal.Comparative study of bipolar eletrocoagulation versus argon plasma coagulation for rectal bleeding due to chronic radiation coloproctopathy［J］.Endoscopy，2011，43（8）：697－701.

［25］Chen RK，Than KD，Wang AC，etal.Comparison of thermal coagulation profiles for bipolar forceps with different cooling mechanisms in a porcine model of spinal surgery［J］.Surg Neurol Int，2013，4：113.

［26］Chen RK，Than KD，Park P，etal.Thermoelectrical modeling of bipolar coagulation on posterior spinal artery in a porcine spinal surgery model［J］.IEEE Trans Biomed Eng，2014，61（1）：182－188.