崔愛軍 鄭玉英 石永存 楊世昌

難治性抑郁癥約占抑郁癥患者的10% ～20%，難治性抑郁癥是一較復雜的問題，處理頗為棘手，是目前精神病學面臨的難題之一［1］。老年難治性抑郁癥患者常因耐藥性差，自殺風險高，多伴有慢性軀體疾病，治療更為困難。應(yīng)用高頻重復經(jīng)顱磁刺激 (rTMS)治療抑郁癥，沒有明顯的不良反應(yīng)，在老年難治性抑郁癥的治療中具有一定優(yōu)勢。本研究應(yīng)用rTMS治療老年難治性抑郁癥患者，觀察其治療效果和安全性。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 入組及排除標準 選取2012年3月～2013年8月在我院精神科住院患者70例，按隨機原則分為研究組和對照組各35例。入組標準:(1)本次發(fā)作符合國際疾病分類第10版(ICD-10)中抑郁發(fā)作的診斷標準;(2)本次發(fā)作已使用兩種或兩種以上不同機制抗抑郁藥物治療8周后，療效不明顯，臨床表現(xiàn)仍符合ICD-10抑郁發(fā)作標準;(3)漢密爾頓抑郁量表(HAMD)17項總分＞18分;(4)年齡＞60歲;(5)初中以上受教育程度;(6)患者及監(jiān)護人充分了解rTMS的安全性并愿意積極配合治療，簽署知情同意書。排除標準:(1)患者頭部有金屬材料者;(2)安裝有心臟起搏器者;(3)既往有癲癇發(fā)作、嚴重酗酒及使用神經(jīng)興奮性藥物者;(4)有躁狂發(fā)作史或雙相障礙家族史;⑸正在接受激素類藥物治療的患者;(6)入組前6個月內(nèi)有做ECT者;(7)入組前曾做過rTMS者;(8)腦電圖有異常者;(9)伴有嚴重軀體疾病者。

1.1.2 一般資料 研究組男19例，女16例;年齡63～75歲，平均(65±4.7)歲;已婚 28例，喪偶6例;平均病程(68.15 ±90.84)個月，HDMD 評分(26.83 ±3.71)分。對照組男18例，女17例;年齡62～76歲，平均(64±6.7)歲;已婚30例，喪偶3例;平均病程(69.14 ±90.36)個月，HDMD 評分(26.50 ±4.02)分。經(jīng)統(tǒng)計學分析，兩組在年齡、性別、病程及治療前HAMD評分等方面無顯著性差異(P＞0.05)。70例難治性抑郁癥患者有3例因出院未完成治療，其中研究組1例，對照組2例，共67例完成治療進入結(jié)果分析。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均服用艾司西酞普蘭15 mg/d(早上頓服)。研究組在此基礎(chǔ)上給予rTMS治療。每周5次治療，療程4周，一共進行2 0次治療。1.2.2 rTMS方法及刺激參數(shù) 治療時患者平臥于治療床上，全身放松，燈光稍暗。刺激部位為左側(cè)前額葉背外側(cè)。刺激頻率為15 Hz，強度110%MT值，每次給

1.2.3 研究工具 由經(jīng)過量表使用培訓的精神科醫(yī)師于治療前后分別進行評定。(1)HAMD［2］:項目主要采用5級評分法:無為0分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分，很重為4分。部分項目評定則為3級評分法:無為0分，輕～中度為1分，重度為2分。(2)大體功能評定量表(GAF)［2］:分為(1 ～90)9 個等級，分數(shù)越低，病情越重。(3)貝克抑郁量表(BDI)［3］:共有13項，均采用4級評分。無該項癥狀為0分;輕度為1分;中度為2分;嚴重為3分。以總分來確定抑郁癥狀的存在與否及嚴重程度，0～4分無或基本上無抑郁癥狀，5～7分為輕度抑郁，8～15分為中度抑郁，16分以上為嚴重抑郁。(4)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)［3］:由9個自評和5個他評條目，共組成7個因子，按0～3分等級計分各因子，累積各因子得分為PSQI總分，其分值范圍為0～21分，得分越低，表示睡眠質(zhì)量越好。

1.2.4 療效評定 根據(jù)HAMD減分率進行療效評估。痊愈:主要癥狀消失，情感、情緒恢復正常，自覺良好，能正確處理日常生活，進行社會活動，HAMD減分率＞80%或評分降至7分以下;有效:癥狀改善，HAMD減分率20% ～80%;無效:癥狀無改善，精神癥狀和軀體癥狀減輕不明顯，不能從事腦力和體力勞動，HAMD減分率＜20%。有效率=(痊愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%在rTMS治療過程中記錄患者發(fā)生的不良事件，治療前后檢測患者的心率、血壓和心電圖。

1.3 統(tǒng)計方法 所有數(shù)據(jù)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行χ2檢驗、t檢驗、重復測量的方差分析等。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組有效率比較 研究組34例患者中痊愈9例，有效10例，無效15例，有效率為55.88%;對照組33例患者中有效5例(無痊愈者)，無效28例，有效率15.15%。兩組有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.97，P ＜0.01)。

2.2 兩組治療前后各量表評分比較 兩組治療前各量表評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。研究組治療4周后GAF量表評分與治療前比較顯著升高(P＜0.01)，而 BDI、HAMD、PSQI量表評分均明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);對照組治療4周后GAF和BDI量表評分與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，而 HAMD、PSQI量表評分與治療前比較明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。治療前各量表研究組與對照組評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后GAF量表研究組評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);而 BDI、HAMD、PSQI量表評分研究組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。見表1。

表1 兩組治療前后各量表評分比較(x±s)

2.3 不良反應(yīng) 研究組及對照組在治療過程中均未見癲癇發(fā)作，治療4周后兩組患者心率、血壓、心電圖均無明顯改變。有2例患者在磁刺激過程中出現(xiàn)頭部隱痛不適，未經(jīng)特殊處理，休息后癥狀消失，其他患者無明顯不適感。

3 討論

近年來臨床上治療抑郁癥的方法有藥物治療、心理治療和電休克治療 (electroconvulsive therapy，ECT)等。藥物治療是主要方法之一，然而在實際臨床治療中有許多老年患者不愿意長期接受藥物治療，且抗抑郁劑所產(chǎn)生的不良反應(yīng)部分老年患者不能耐受。心理治療雖然無明顯不良反應(yīng)，但起效比較慢，耗時相對長一些，而ECT因為影響認知功能，且有一定的風險性，一般不用于老年抑郁患者。經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation，TMS)屬于無創(chuàng)治療，它對人體的傷害極小，幾乎無不適感。它通過引起腦組織神經(jīng)元去極化或者超極化進而影響腦內(nèi)諸多代謝及電活動來達到治療目的。這種裝置已經(jīng)用于抑郁癥臨床治療，并且已經(jīng)通過了美國FDA的批準［4］。目前TMS共有3種主要刺激模式:單脈沖TMS(sTMS)、雙脈沖TMS(pTMS)及重復性TMS(rTMS)。其中rTMS以其高頻、連續(xù)刺激的特點因而能更多地興奮水平走向的聯(lián)結(jié)神經(jīng)元，目前在抑郁癥的治療中主要采用的就是該刺激模式。

一般應(yīng)用rTMS高頻率刺激左額葉前部背外側(cè)(left dorsolateral profront cortex，DLPFC)區(qū)能起到治療抑郁癥的效果，因為前額葉和邊緣系統(tǒng)被認為是最重要的情感調(diào)節(jié)區(qū)。應(yīng)用該模式在治療抑郁癥，尤其是難治的重性抑郁的初期開放性研究中取得了較為滿意的效果。Avery DH等［5］的隨機對照研究中，難治性抑郁癥患者接受rTMS治療組比假刺激組療效具有顯著性。大多數(shù)研究也認為高頻左側(cè)rTMS治療難治性抑郁是有效的。Lam RW等［6］對24個rTMS的隨機對照研究進行的Meta分析，顯示rTMS治療難治性抑郁癥的有效率及治愈率與假刺激組比較有顯著性差異，從而認為rTMS對難治性抑郁癥有較顯著的療效。本研究結(jié)果顯示研究組治療后HAMD、BDI、PSQI各量表評分均下降明顯(P＜0.01)，GAF評分明顯升高(P＜0.01)，表明患者抑郁癥狀明顯減輕、社會功能恢復良好、睡眠質(zhì)量顯著改善;對照組治療后GAF和BDI無明顯變化，僅 HAMD、PSQI評分有差異(P ＜0.01)，表明單純藥物治療對患者主觀抑郁情緒改善和社會功能改善不明顯，對客觀抑郁癥狀的改善和睡眠質(zhì)量改善比較明顯。由此可見rTMS對老年難治性抑郁癥的治療效果顯著優(yōu)于單純藥物治療。

rTMS治療技術(shù)的安全性是其主要特征，因其較少不良反應(yīng)、對人體幾乎無傷害等優(yōu)點，在抑郁癥治療中越來越受到人們的重視。老年難治性抑郁癥患者由于其年齡大、器官代謝水平下降及耐受量低的特殊性，較易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。本研究主要結(jié)果顯示，與單純藥物相比，rTMS治療難治性抑郁癥安全有效，不良反應(yīng)輕微，未經(jīng)特殊處理癥狀就很快消失，未見癲癇發(fā)作等嚴重的不良反應(yīng)。研究組治療后在HAMD、BDI、GAF及PSQI各量表評分均有顯著性差異，而對照組只HAMD、PSQI減分有差異。這可能與rTMS具有改善認知功能的效應(yīng)［7］有關(guān)，從而打破了傳統(tǒng)單一藥物治療的局限性。

本研究由于觀察時間較短，未作較長時期的跟蹤隨訪，難以明確rTMS治療抑郁癥的維持效果及遠期效應(yīng)等，有待進一步深入探索。

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［2］張明園.精神科評定量表手冊［M］.長沙:湖南科技出版社，1998:121-126，148-150

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［4］Levkovitz Y，EV Harel，Y Roth，et al.Deep transcranial magnetic stimulation over the prefrontal cortex:evaluation of antidepressant and cognitive effects in depressive patients［J］.Brain Stimul，2009，2(4):188-200

［5］Avery DH，Holtzheimer PE，F(xiàn)awaz W，et al.A controlled study ofrepetitive transcranialmagnetic stimulation in medication-resistant major depression［J］.Biol Psychiatry，2006，59(2):187-194

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［7］Schulze-Bauschenbach SC，HarIns U，Sehlaepfer TE，et al.Distinctive neurecognitive effects of repetitive transcranial magnetic stimulation and electroconvulsive therapy in major depression［J］.Br J Psychiatry，2005，186:410-416