解龍昌，黃潔玲，龍友明，高 聰

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東廣州510260； 2.佛山市南海區(qū)第六人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東佛山528200）

急性橫貫性脊髓炎（acute transverse myelitis，ATM）是一種病理病因?qū)W異質(zhì)性的脊髓炎癥性疾病，急性或亞急性起病，以運(yùn)動(dòng)、感覺、自主功能或長束脊髓癥狀與體征為主要表現(xiàn)，尤其有清晰的感覺平面，腦脊液及MRI檢查常提示為急性炎癥的證據(jù)。2002年其診斷標(biāo)準(zhǔn)曾被倡導(dǎo)［1］，但是，該標(biāo)準(zhǔn)局限性在于不能預(yù)測ATM結(jié)局及評價(jià)治療反應(yīng)。通過磁共振（MRI）識(shí)別脊髓病變的特征進(jìn)行分類診斷是近年發(fā)展的一種重要方法［2］。急性部分性橫貫性脊髓炎（acute partial transverse myelitis，APTM）特征表現(xiàn)為MRI病灶不對稱且跨度不超過2個(gè)脊椎長度，可能會(huì)轉(zhuǎn)化為多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）［3］。本文回顧分析40例APTM患者的臨床特點(diǎn)，對是否伴隨腦部病灶患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸進(jìn)行了比較，為早期診斷急性脊髓炎與預(yù)后判斷提供思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析資料來自于2004年1月至2012年8月間在廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院住院1次或1次以上的40例APTM患者。全部患者符合Ford B等［3］提出的APTM特點(diǎn)，并根據(jù)ATM聯(lián)合研究小組的標(biāo)準(zhǔn)排除血管性、感染性、副腫瘤性、腫瘤性等原因的脊髓?。?］。長縱向的廣泛橫貫性脊髓炎（longitudinally extensive transverse myelitis，LETM）表現(xiàn)為病灶縱向跨度3個(gè)或3個(gè)以上脊椎長度，在本研究中被排除，其容易轉(zhuǎn)化為視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）［4］。40 例病例中男 16 例，女 24 例；年齡16歲～65歲，平均年齡（38.2±13.4）歲；平均病程（8.88±15.43）個(gè)月；EDSS評分為 0～9分，平均（3.11±2.04）分；頭部完全正常者16例（頭部正常組），頭部病變符合MS樣病灶的19例（MS樣病變組），MRI提示小變性灶2例（腦部小變性灶組），缺血灶3例（腦部缺血灶組）。4組病例在年齡、性別、病程和EDSS評分方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見表1。

1.2 研究方法

每一個(gè)患者都進(jìn)行脊髓與頭部MRI檢查，常規(guī)行T1、T2信號及釓增強(qiáng)掃描。如果MRI T2高信號的病灶只位于腦白質(zhì)、直徑≥3 mm，稱為MS樣病灶［5］?；颊叩哪X脊液檢查均用標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室技術(shù)來檢測，包括用等電聚焦技術(shù)檢測寡克隆區(qū)帶及電生理檢測誘發(fā)電位［6-7］。入選的全部患者均完善血常規(guī)、尿常規(guī)、臨床生化、血沉及胸片等其他常規(guī)檢查，排除感染性、腫瘤性等其他疾病。此外，神經(jīng)功能障礙用Kurtzke Expanded Disability Status Scale（EDSS）評分系統(tǒng)來評價(jià)量化［8］。對于有2次或2次以上發(fā)作的住院患者，經(jīng)過病案復(fù)習(xí)了解其轉(zhuǎn)歸情況，其他患者通過門診與電話的方式了解患者首次發(fā)作后的情況。MS的診斷依據(jù)McDonald 2005修改標(biāo)準(zhǔn)［9］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀

40例APTM患者中有24例（60%）患者癥狀表現(xiàn)為多灶性，最常見的癥狀為感覺異常，占30例（75%），其次為肢體無力18例（45%）、括約肌障礙7例（18%）、視力癥狀7例（18%）、其他癥狀7例（18%）。按腦部病灶分組進(jìn)一步分析示腦部正常APTM組患者的癥狀依次為感覺障礙15例（93.8%）、運(yùn)動(dòng)障礙6例（37.5%）、括約肌障礙2例（12.5%）、其他癥狀4例（20.5%）、無視力癥狀。19例有腦部MS樣病灶患者的癥狀依次為感覺障礙10例（52.6%），運(yùn)動(dòng)障礙10例（52.6%），括約肌障礙2例（10.5%），視力癥狀7例（36.8%），其他癥狀 2例（10.5%），兩組癥狀方面比較，感覺障礙與視力癥狀方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見表1。

2.2 MRI、腦脊液（CSF）和電生理檢測結(jié)果

患者都有脊髓與頭顱MRI檢查。8例（20%）APTM患者脊髓有釓增強(qiáng)病灶，腦部正常組與腦部MS樣病灶兩組的釓增強(qiáng)數(shù)目差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。40例患者有37例完成腰穿腦脊液檢查，平均蛋白濃度為（0.28±0.16）g/L，7例患者（18.9%）的蛋白定量高于正常值；腦脊液白細(xì)胞的平均計(jì)數(shù)為（3.78±6.01）個(gè)/mm3，7例患者（18.9%）的WBC計(jì)數(shù)高于正常值；腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）、視覺誘發(fā)電位（VEP）和體感誘發(fā)電位（SEP）的異常率分別為42.9%、37%、56%。腦部正常組和腦部MS樣病灶組的增強(qiáng)數(shù)目、CSF檢測和電生理檢測的比較都無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見表2。

2.3 疾病的轉(zhuǎn)歸情況

40例APTM患者有30例完成隨訪，10例失訪（頭部正常組7例失訪，腦內(nèi)MS樣病灶組3例失訪，P=0.132）。30例患者隨訪的結(jié)果顯示，19例患者（63.3%）在首次發(fā)作后的 2～48個(gè)月［平均（12.72±12.66）個(gè)月］期間出現(xiàn)第2次的脫髓鞘事件，18例住院診治，10例患者診斷為MS（5例寡克隆帶陽性）。腦部正常組有6例（37.5%）復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的時(shí)間間隔為（13.5±13.61）個(gè)月，無1例轉(zhuǎn)化為MS。腦內(nèi)MS樣病灶組11例（57.9%）復(fù)發(fā)，平均復(fù)發(fā)的時(shí)間為（13.4±13.63）個(gè)月，10例復(fù)發(fā)患者全部符合McDonald 2005修改標(biāo)準(zhǔn)，診斷為MS。腦部缺血灶組有2例復(fù)發(fā)，無MS發(fā)生。腦部小變性灶組患者沒有復(fù)發(fā)。前兩組的復(fù)發(fā)平均時(shí)間、復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但腦部有MS樣病灶組患者隨訪中診斷MS與前者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見表3。

表1 APTM患者一般資料及臨床癥狀情況

表2 APTM患者M(jìn)RI、腦脊液與電生理等結(jié)果比較

表3 APTM患者轉(zhuǎn)歸情況

3 討論

2002年橫貫性脊髓炎協(xié)作組提出了原發(fā)性TAM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目的在于將一部分AM患者劃分至相似的病因?qū)W及發(fā)病機(jī)制的亞群中，有利于進(jìn)行統(tǒng)一的研究［1］。其中的一條入選標(biāo)準(zhǔn)要求增高的CSF白細(xì)胞數(shù)或IgG指數(shù)或病灶釓增強(qiáng)作為提示炎癥的指標(biāo)；排除感染性、血管性、結(jié)締組織病、腫瘤性等原因明確的脊髓病外，還要求患者腦部不出現(xiàn)MS病灶和/或沒有視神經(jīng)炎的病史。

依據(jù)該排除標(biāo)準(zhǔn)，本組的40例患者中19例具有腦部MS樣病灶（其中7例有視力的癥狀）不符合該要求。剩余21例患者中只有3例患者（14.3%）有釓增強(qiáng)（其中1例CSF白細(xì)胞增多）完全符合原發(fā)性ATM標(biāo)準(zhǔn)。其他18例患者并不符合炎癥的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)要求只能為可能的原發(fā)性 ATM［1，10］。de Seze J等［11］研究了一組法國288例脊髓病患者，其中16%為確診的 ATM（n=31）和可能 ATM（n=14），確診的病例比例與本組研究相似，但我們可能的ATM患者比例（18/40）遠(yuǎn)高于該組研究?？紤]主要原因在于我們并沒有把原因明確的脊髓病納入研究中。其次，部分患者在入院前曾經(jīng)激素等治療，可能影響了CSF或MRI結(jié)果，從而導(dǎo)致本組可能的病例數(shù)更多。對于復(fù)發(fā)病例，本研究有8例（38.1%）在平均1年時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)高于de Seze J等［11］平均3.1年的24%復(fù)發(fā)率。本組的患者復(fù)發(fā)情況亦遠(yuǎn)高于香港一組32名ATM（病例來源不詳）研究［12］。該組與我們的明顯區(qū)別是顯著增高的CSF蛋白（平均0.69 g/L）和白細(xì)胞增高（平均53.2個(gè)/mm3），均高于本組病例。本研究與文獻(xiàn)結(jié)果的這些差別原因，我們難以比較，因?yàn)檠芯吭O(shè)計(jì)、入選病例等諸多因素都有可能影響結(jié)果。而且正如Cree B A等［10］所言，該標(biāo)準(zhǔn)確定只是專家意見，并沒有經(jīng)過嚴(yán)格的評價(jià)，因而入選的患者是否在于同一病譜而具有發(fā)病機(jī)制的異質(zhì)性我們尚不能確定。

2002年標(biāo)準(zhǔn)局限性還在于不能預(yù)測ATM結(jié)局及評價(jià)治療反應(yīng)［2］。通過磁共振（MRI）識(shí)別脊髓病變的長度特征進(jìn)行分類診斷是近年發(fā)展的一種重要方法，而病變的長度對病理病因與預(yù)后具有重要意義［2］。由此，MRI按病變的長度把ATM分成APTM和LETM。APTM特征表現(xiàn)為MRI病灶不對稱且中跨度不超過2個(gè)脊椎長度，可能會(huì)轉(zhuǎn)化為MS［3］。但目前對APTM進(jìn)一步分類尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果并不一致。例如，在一項(xiàng)79例急性脊髓病研究中，符合Ford B特點(diǎn)有49例，其進(jìn)一步的分類中則包括了MS、結(jié)締組織病、感染性脊髓病、脊髓梗塞和原因不明的脊髓炎［11］，反映入選病例亦存在明顯異質(zhì)性。為排除更多因素的影響，本組定義的APTM除形態(tài)學(xué)符合MRI要求外，還參考ATM協(xié)作組的排除標(biāo)準(zhǔn)，把臨床上考慮為結(jié)締組織病、感染性、放射性、腫瘤性等原因明確的脊髓病排除。原發(fā)性ATM本質(zhì)亦與免疫相關(guān)［11］，我們不排除有腦部MS 樣病灶的患者［13］。目前很少有研究資料對APTM患者是否有頭部病變進(jìn)行分類比較，本組的結(jié)果顯示40例符合MRI的APTM中上述分類的患者占絕大多數(shù)（35例）。而對腦部正常與腦部MS樣病灶兩組患者比較中，患者的一般情況并無差別，但臨床癥狀上腦部正常者感覺障礙更明顯，但無視力影響。19例腦部MS樣病灶患者中有7例表現(xiàn)為視力下降（36.8%），這與典型的MS臨床表現(xiàn)吻合，提示了伴腦部MS樣病灶轉(zhuǎn)化為CDMS具有更高的概率。我們進(jìn)一步比較了兩組患者在MRI增強(qiáng)、CSF檢測與電生理檢測的區(qū)別，從結(jié)果中看到，MS樣病灶組患者可能在CSF白細(xì)胞數(shù)、BAEP、VEP和/或SEP具有更高的異常率趨勢，但統(tǒng)計(jì)學(xué)并沒顯示出有意義的差別（表2）。我們認(rèn)為這主要的原因在于入選的病例數(shù)偏少。

預(yù)測CIS是否轉(zhuǎn)歸為MS是目前的研究難點(diǎn)與熱點(diǎn)。早前的研究顯示，ATM轉(zhuǎn)化為CDMS范圍從11%~43%不等［14-16］，這些差別可能與入選的病例及選擇不同的MS診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。而新近的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)52例APTM患者58%發(fā)展成為CDMS，高于本組研究的全部患者，但與本組的腦部有MS樣病灶組的轉(zhuǎn)化率相似。該文作者認(rèn)為起始表現(xiàn)為感覺障礙、MRI示側(cè)后索受累、腦部病灶出現(xiàn)及CSF寡克隆帶出現(xiàn)能預(yù)測患者從APTM發(fā)展為CDMS。我們發(fā)現(xiàn)主要表現(xiàn)為感覺障礙的為正常腦部患者，并沒有發(fā)展為CDMS的趨勢，反而視神經(jīng)炎的癥狀更有預(yù)測的作用。對于腦部正常APTM研究，Scott T F等［17］一項(xiàng)30例的長期隨訪中發(fā)現(xiàn)3例患者根據(jù)Poser標(biāo)準(zhǔn)或Medonad標(biāo)準(zhǔn)診斷為CDMS，作者認(rèn)為5~10年隨訪將有10%~20%轉(zhuǎn)化為CDMS。另一項(xiàng)研究中則高達(dá)27%，但低于腦部有病變患者［18］。本組中正常腦部APTM有6例復(fù)發(fā)，但根據(jù)Medonald2005修改標(biāo)準(zhǔn)并不能診斷為CDMS，低于上述研究。應(yīng)用不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)作評估MS診斷，可能是造成差別的原因之一。事實(shí)上，我們有3例（17.2%）患者在復(fù)發(fā)過程中臨床上亦診斷為MS，因而與Scott T F等［17］研究結(jié)果是類似的。目前尚缺少大宗隊(duì)列研究了解APTM向CDMS轉(zhuǎn)歸，因此開展前瞻性多中心研究具有更大的意義。

總之，我們的研究結(jié)果顯示以MRI定義為APTM患者，按照是否伴隨頭部MS樣病灶分組發(fā)現(xiàn)，這兩組在臨床表現(xiàn)中存在差別，腦脊液的檢查亦可能有差別。腦部有MS樣病灶的APTM患者具有轉(zhuǎn)變?yōu)镃DMS高危性，而腦部正常者轉(zhuǎn)化為CDMS的概率較低，但仍具有較高的復(fù)發(fā)率。如果結(jié)合更多更進(jìn)一步的研究更有助于我們對APTM的預(yù)后判斷。

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