張曉青 劉艷萍 錢 豐

腸套疊是腸管的一部分及其鄰近的腸系膜進入鄰近擴大的腸腔內(nèi)引起的梗阻癥狀[1]，5歲以下兒童多見，成人腸套疊僅占所有腸套疊的5%，且多為繼發(fā)性[2]。成人原發(fā)性腸套疊較少，常繼發(fā)于器質(zhì)性病變，如腸道腫瘤、Meckels憩室、腸道息肉及腸道感染等，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣且缺乏特異性，一般不能自行復(fù)位[3]。確診后應(yīng)盡快進行手術(shù)，以解除腸套疊引起的梗阻，并去除器質(zhì)性病變[4]。超聲診斷腸套疊快捷、無創(chuàng)、及時、準(zhǔn)確，可以作為該病的首選檢查方法[5]。本文回顧性分析經(jīng)手術(shù)證實的30例成人腸套疊的臨床表現(xiàn)及超聲聲像圖特點，探討超聲對成人腸套疊的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2003-01～2013-04常州市第一人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)及病理證實的30例成人腸套疊患者，術(shù)前均行超聲檢查，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例。其中男20例，女10例；年齡18～77歲，平均（48.6±2.3）歲。臨床表現(xiàn)：腹痛22例，腹部包塊4例，嘔吐3例，血便1例，體重減輕6例，不全性腸梗阻4例。

1.2 儀器與方法 采用 Philips HDI-5000、Philips iU-22、GE Logiq E9全數(shù)字化彩色多普勒超聲診斷儀，低頻探頭頻率為2.0～5.5 MHz，高頻探頭頻率為5～12 MHz?；颊呷⊙雠P位，首先用低頻探頭對全腹進行探測，了解有無腸管套疊包塊、包塊的部位、大小、回聲，以及有無腸管擴張積液、腹盆腔積液等；再用高頻探頭對可疑包塊部位進一步掃查，重點注意包塊的內(nèi)部回聲、邊界、與周圍腸管的關(guān)系，查找有無腫大淋巴結(jié)。在此基礎(chǔ)上應(yīng)用彩色多普勒血流顯像（CDFI）了解包塊內(nèi)部及周圍的血流信號情況。

2 結(jié)果

2.1 解剖分型 30例中，27例行腸部分切除術(shù)，3例行腸套疊復(fù)位術(shù)。術(shù)中見腸套疊的類型為：11例小腸-小腸型，5例回腸-盲腸型，5例回腸-結(jié)腸型，6例結(jié)腸-結(jié)腸型，3例空腸-胃型。

2.2 病理結(jié)果 30例中，4例小腸惡性腫瘤，l例小腸神經(jīng)纖維瘤，2例小腸黏膜下脂肪瘤，2例小腸肌壁間脂肪瘤，1例炎性套疊，1例腸息肉，3例小腸多發(fā)Peutz-Jeghers（P-J）息肉，11例結(jié)腸惡性腫瘤，2例結(jié)腸良性腫瘤，3例腸梗阻。

2.3 超聲聲像圖表現(xiàn) 30例經(jīng)手術(shù)證實的腸套疊患者中，術(shù)前超聲診斷25例，符合率為83.3%。21例低頻、高頻超聲均探查到典型聲像圖，即橫切面發(fā)現(xiàn)“同心圓征”或“靶環(huán)征”，縱切面發(fā)現(xiàn)“套筒征”或“假腎征”（圖1）。4例低頻超聲診斷困難，高頻超聲發(fā)現(xiàn)可疑包塊內(nèi)腸系膜淋巴結(jié)腫大（圖2），腸管壁水腫，管腔擴張、積液（圖3），多層高低回聲相間的腸管壁。21例包塊同心圓外徑2.3～8.8 cm，套筒長度3.9～13.2 cm。應(yīng)用CDFI檢測發(fā)現(xiàn)：超聲診斷25例腸套疊中，15例包塊血流信號較豐富（圖1C）；7例檢測到稀疏的點狀血流信號；3例未見明顯血流信號（圖3），且環(huán)狀低回聲水腫帶明顯增厚，手術(shù)證實套入的回腸出現(xiàn)壞死。10例腸套疊包塊的一側(cè)有腫瘤樣包塊，術(shù)后證實該10例腫瘤樣包塊均為引起腸套疊的腸道腫瘤。

圖1 男，26歲，小腸多發(fā)P-J息肉。低頻超聲示縱切面呈“套筒征”（箭，A）；橫切面呈“同心圓征”（箭，B）；高頻超聲示橫切面呈“同心圓征”（箭，C）；縱切面呈“套筒征”（箭，D）

2.4 超聲檢查的漏診和誤診 30例術(shù)前超聲診斷腸套疊25例，漏診3例（10.0%），誤診2例（6.7%）。超聲漏診3例中，2例因腸梗阻癥狀明顯，腸道積氣積液較多，未能探及腸套疊包塊；1例由于患者體型肥胖，超聲透聲條件差，未能探及包塊。誤診2例中，1例腸套疊包塊位于左中腹部，超聲檢查發(fā)現(xiàn)假腎征樣腸道腫塊，誤診為腸道腫瘤；1例超聲檢查探及右下腹包塊，探頭壓痛及反跳痛明顯，超聲誤診為闌尾膿腫。

圖2 女，56歲，回盲部惡性淋巴瘤。高頻超聲示腸套疊“同心圓征”（箭），伴腸系膜淋巴結(jié)腫大（箭頭）

3 討論

3.1 成人腸套疊的典型超聲圖像特征 腹部可見邊界清楚的低回聲包塊，內(nèi)部回聲不均質(zhì)，包塊短軸切面為大、中、小3個環(huán)狀結(jié)構(gòu)形成的“同心圓征”或“靶環(huán)征”，周圍可見不規(guī)則液性暗區(qū)，同心圓的上段腸管多伴有擴張、積氣、積液等腸梗阻聲像；包塊長軸切面上可見多層腸管平行排列，呈“套筒征”或“假腎征”[1]。本組21例低頻與高頻超聲同時掃查到典型的“同心圓征”、“套筒征”，做出了正確診斷。成年患者超聲透聲條件較差或伴發(fā)其他疾病時，低頻超聲診斷困難，需要聯(lián)合高頻超聲。低頻超聲檢查可以提示腫塊的大小和周圍組織的關(guān)系，用于對病灶囊實性進行鑒別，探查有無腹腔積液、腹腔淋巴結(jié)腫大等[6]。高頻探頭分辨率高，能更清晰地顯示腸套疊部位腫塊的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。本組4例低頻超聲診斷困難經(jīng)由高頻超聲探查發(fā)現(xiàn)可疑包塊內(nèi)見腸系膜淋巴結(jié)腫大，腸管壁水腫，管腔擴張、積液，多層高低回聲相間的腸管壁而提示診斷。因病程不同，腸壁及腸系膜上的血供情況也不同：套入時間短者CDFI顯示局部血流信號較豐富，套入時間長者血流信號明顯減少甚至完全消失。高頻超聲較低頻超聲能更好地顯示腸管壁的血流情況。在高頻超聲條件下應(yīng)用CDFI檢查，可以觀察套入部分的腸壁及腸系膜上的血流信號，預(yù)測套入腸管的生機[7]，幫助臨床醫(yī)師術(shù)前預(yù)判治療效果、制訂治療方案、判斷疾病預(yù)后。本組CDFI顯示15例腸套疊包塊有較豐富的血流信號，7例檢測到稀疏的點狀血流信號，術(shù)后證實套疊處腸管未發(fā)生壞死，3例未探及血流信號者術(shù)中見腸管已壞死。

3.2 漏診、誤診病例超聲聲像圖特征 超聲診斷腸套疊具有直觀、可重復(fù)檢查、易于隨訪等優(yōu)勢，但也具有局限性。漏診、誤診主要表現(xiàn)為：①成年患者腹壁較厚、病灶相對較深，當(dāng)同時伴有腸梗阻時腸道積氣、積液較多，超聲難以正確診斷，可以囑患者變換體位從不同切面觀察，并結(jié)合其他檢查減少漏診。②不同疾病超聲聲像圖表現(xiàn)相似：胃腸道惡性腫瘤在某一切面上呈“假腎征”樣表現(xiàn)，與腸套疊的長軸切面特征性表現(xiàn)的“套筒征”或“假腎征”相似，可以通過觀察短軸切面是否有典型的“同心圓征”減少誤診。闌尾膿腫伴粘連時亦可以形成強弱相間的環(huán)形回聲，但仔細觀察其長軸面為似手指狀盲管樣結(jié)構(gòu)，此特點可以與多層腸管縱行排列的腸套疊“套筒征”相鑒別。在超聲未發(fā)現(xiàn)典型腸套疊影像時不能完全排除該病，需結(jié)合臨床及CT、X線等輔助檢查綜合分析[8]。

圖3 女，58歲，腸息肉。高頻超聲示縱切面呈“套筒征”（箭），伴腸腔積液（箭頭）

成人腸套疊多為繼發(fā)性。因此，如何明確診斷成人腸套疊及其繼發(fā)病因?qū)τ谥委煼椒ǖ倪x擇具有重要的臨床意義[9]。當(dāng)有腫瘤存在時，套頭的部位常常是腫瘤存在的部位[10]。超聲檢查時要仔細探查，小心排除，尋找繼發(fā)病因。本組10例在腸套疊包塊的遠端掃查到有腸道腫瘤，提示了腸套疊的病因，為臨床制訂治療方案提供了證據(jù)。

總之，超聲高頻及低頻探頭聯(lián)合運用，能顯示腸套疊包塊的特征性聲像圖，在腸套疊的早期診斷、早期治療及預(yù)后評估中具有重要作用，是初診篩選本病的首選檢查方法，可以為患者及時手術(shù)治療爭取時間。

[1] 翟書梅, 徐梅菊. 彩色多普勒超聲對成人腸套疊患者的診斷價值. 河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2011, 32(3): 346-347, 363.

[2] 吳階平, 裘法祖, 黃家駟. 外科學(xué). 北京: 人民衛(wèi)生出版社,1992: 1154.

[3] 牛麗媛. 彩色多普勒超聲診斷成人腸套疊11例分析. 醫(yī)藥世界,2009, 11(12): 823-824.

[4] 成日光. 成人腸套疊62例臨床分析. 中國實用醫(yī)藥, 2008,3(5): 32-33.

[5] 張俊根, 程偉波, 季學(xué)黃. 超聲診斷成人小腸套疊1例. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 25(4): 431.

[6] 都業(yè)華, 周環(huán)宇. 回盲部腸癌合并腸套疊超聲與CT表現(xiàn). 中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2012, 20(4): 298.

[7] Khurrum Baig M, Hussain S, Wise M, et al. Controversy in the treatment of adult long ileocolic intussusception: case report. Am Surg, 2000, 66(8): 742-743.

[8] 于飛, 夏禹. 腸套疊的超聲診斷價值. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新, 2010,7(4): 153-154.

[9] 曾莎莎, 徐嵩, 郭建東, 等. 成人腸套疊的MDCT診斷價值.中國CT和MRI雜志, 2013, 11(4): 88-90.

[10] 李雪玲. 成年人腸套疊的螺旋CT診斷價值. 中外醫(yī)療, 2012,31(30): 168-169.