王 艷 WANG Yan

潘存雪 PAN Cunxue

劉文亞 LIU Wenya

楊 文 YANG Wen

冠狀動脈先天性變異在人群中的發(fā)生率約為1%，包括冠狀動脈起源、走行和終止異常[1]，可以不伴其他先天性疾病，可以影響心肌供血，從而導(dǎo)致心絞痛、心律失常、心肌梗死或猝死。同時，冠狀動脈作為動脈粥樣硬化的高發(fā)血管，其高位開口畸形是否會在一定程度上影響血管斑塊的形成及發(fā)展，目前尚無研究證實。不同民族間冠狀動脈形態(tài)存在多項差異，包括冠狀動脈畸形的發(fā)生率[2]，但這種差異的存在是否對冠狀動脈斑塊的形成產(chǎn)生影響尚未闡明。冠狀動脈高位開口（high take-off, HTO）是一種獨立的冠狀動脈畸形，不是引起心臟性猝死的高危冠狀動脈病變，而僅僅是導(dǎo)致心臟缺血的一個危險因素，無明確證據(jù)表明這種會導(dǎo)致心臟缺血的冠狀動脈HTO與冠狀動脈的狹窄斑塊形成間是否存在直接相關(guān)性[3,4]。隨著人們對心臟疾病的重視、認(rèn)識的加深和先進(jìn)的影像設(shè)備的普及、技術(shù)更新，使冠狀動脈畸形的準(zhǔn)確檢出與臨床意義的相關(guān)評價備受關(guān)注。本研究擬分析冠狀動脈HTO患者的影像資料，以探討冠狀動脈HTO與冠狀動脈粥樣斑塊形成之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2006-09～2012-06在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行64層或雙源MSCT冠狀動脈血管成像（CTA）患者的圖像資料，共計7574例行此項檢查，其中冠狀動脈HTO 86例，左冠狀動脈HTO 45例，右冠狀動脈HTO 32例，左、右冠狀動脈均HTO 9例（無左、右冠狀動脈共干并HTO者），剔除臨床資料不全、冠狀動脈支架置入、搭橋術(shù)后患者及圖像質(zhì)量差者（圖像質(zhì)量分4級：優(yōu)，無運動偽影；良，運動偽影不明顯；可，較多運動偽影，但不影響管腔評價；差，因嚴(yán)重鈣化或運動偽影而影響管腔評價），最終入選左冠狀動脈HTO 25例，右冠狀動脈HTO 17例，左、右冠狀動脈均HTO 9例；對照組選取冠狀動脈開口位置正常且臨床數(shù)據(jù)與HTO組同質(zhì)性較佳者進(jìn)行1∶1匹配。民族涉及漢族、維吾爾族、回族及蒙古族；男性18例，女性33例；平均年齡53.65歲。

1.2 儀器與方法 使用GE 64 LightSpeed VCT及Siemens Def i nition雙源CT機(jī)。掃描前對患者進(jìn)行嚴(yán)格呼吸訓(xùn)練，用22G套管針經(jīng)肘靜脈穿刺，接心電門控；掃描開始前先做屏氣定位像，然后進(jìn)行平掃；增強(qiáng)掃描采用回顧性心電門控；掃描范圍從氣管杈下1 cm至心膈面下方，感興趣區(qū)定在氣管杈水平胸主動脈，觸發(fā)閾值100 Hu；掃描時間為5～11 s；掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流400 mA，層厚0.625 mm，速度為0.35 s/r ，螺距0.22∶1、0.24∶1，增強(qiáng)管電壓120 kV、管電流650～680 mA，用高壓注射器（UIrich雙筒）經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注非離子型碘對比劑碘普羅胺（370 mgI/ml）75～90 ml，速度 4.5～5.0 ml/s。

1.3 冠狀動脈CTA后處理技術(shù) 圖像后處理工作在GE及雙源CT獨立影像診斷工作站完成，采用回顧性心電門控技術(shù)，在R-R間期對數(shù)據(jù)進(jìn)行優(yōu)化重組，選擇圖像質(zhì)量最佳者進(jìn)行后處理，主要包括薄層容積再現(xiàn)、最大密度投影、多平面重組及冠狀動脈樹。

1.4 冠狀動脈HTO的確定及匹配方法 采用Yamanka等[5]的分類方法確定冠狀動脈HTO畸形：冠狀動脈開口于冠狀竇嵴上方或升主動脈。與冠狀動脈開口位置正常的患者進(jìn)行1︰1匹配，匹配要求：同民族、同性別、血脂水平近似（1.7 mmol/L為正常值界限）、年齡相仿（個位數(shù)以1～5歲、6～10歲劃分界限）、心臟超聲檢查結(jié)果相似、吸煙及飲酒史相仿（10年以上或以下），高血壓及糖尿病史（有或無）的同質(zhì)性較好的傾向性配比，因高脂血癥是冠狀動脈血管病變最顯著的獨立相關(guān)危險因素，故以脂質(zhì)水平為優(yōu)先配比因素。

1.5 冠狀動脈斑塊及狹窄的判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)美國心臟病學(xué)會分段標(biāo)準(zhǔn)[6]，將冠狀動脈分為15段，主要評價右冠狀動脈近、中、遠(yuǎn)段（RCA1～3）、后降支（PDA4）、左主干（LM5）、前降支近、中、遠(yuǎn)段（LAD6～8）、第一、二對角支（DA9～10）、回旋支近、遠(yuǎn)段（LCX11、13）第一、二鈍緣支（OM12、14）及左心室后支（PLB15）；主要血管分支為RCA、LM、LAD及LCX共4支。狹窄程度采用國際通用的目測直徑法計算：y=（a－b）/a×100%，其中y為狹窄程度；a為狹窄處近心端正常血管直徑；b為狹窄處血管直徑。由2名CT診斷主治醫(yī)師采用雙盲法分別對冠狀動脈每段斑塊發(fā)生與否及狹窄程度進(jìn)行回顧性評價，一致性達(dá)到85%，意見不一致時若協(xié)商后仍不一致，取平均值。在斑塊性質(zhì)方面，因Becker等[7]認(rèn)為大量條狀鈣化斑塊經(jīng)常提示無顯著狹窄存在，因廣泛鈣化如同一個冠狀動脈支架，使病變趨于穩(wěn)定，因而本文僅針對軟斑塊及混合斑塊進(jìn)行狹窄程度評價。

1.6 冠狀動脈斑塊評分 所有研究對象均采用冠狀動脈CTA，依據(jù)影像診斷醫(yī)師對各支各段冠狀動脈血管狹窄程度的判斷，用Gensini計分評價系統(tǒng)評估冠狀動脈病變嚴(yán)重程度，Gensini評分越高，冠狀動脈病變越嚴(yán)重：①狹窄程度計分：≤25%狹窄記1分；26%～50%狹窄記2分；51%～75%狹窄記4分；76%～90%狹窄記8分；91%～98%狹窄記16分；99%～100%狹窄記32分。②病變部位權(quán)重系數(shù)：左主干×5；左前降支近段×2.5，中段×1.5，遠(yuǎn)段×1；第一對角支×1；第二對角支×0.5；左回旋支近段×2.5，中段×1；第一鈍緣支×1；第二鈍緣支×0.5；右冠狀動脈近段×1，中段×1，遠(yuǎn)段×1；后降支×1；左心室后支×1。③Gensini總分：狹窄程度計分×病變部位權(quán)重系數(shù)后求和，即為每例受試者的Gensini總分。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件，冠狀動脈HTO組與非HTO組的斑塊發(fā)生率、狹窄段數(shù)＞50%的冠狀動脈數(shù)據(jù)及各組HTO與匹配組間斑塊發(fā)生部位比較分別行χ2檢驗；左、右冠狀動脈共同HTO、左冠狀動脈HTO、右冠狀動脈HTO與匹配組以及冠狀動脈HTO組與非HTO組的冠狀動脈血管狹窄段數(shù)和狹窄積分比較采用兩獨立樣本秩和檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組冠狀動脈狹窄段數(shù)、狹窄積分和冠狀動脈斑塊的分布部位比較 HTO組與非HTO組分別發(fā)現(xiàn)冠狀動脈斑塊及管腔狹窄19例（51個節(jié)段）、16例（39個節(jié)段）；①左、右冠狀動脈共同HTO組與匹配組在狹窄段數(shù)和狹窄積分分布上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；②左冠狀動脈HTO組與匹配組在狹窄段數(shù)和狹窄積分分布上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；③右冠狀動脈HTO組與匹配組在狹窄段數(shù)和狹窄積分分布上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；④冠狀動脈HTO組與非HTO組在狹窄段數(shù)和狹窄積分分布上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。HTO組和非HTO組冠狀動脈斑塊分布的各部位間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1、表2及圖1～3。

表1 HTO組與非HTO組冠狀動脈狹窄段數(shù)及狹窄積分比較

表2 HTO組與非HTO組冠狀動脈斑塊分布部位比較

圖1 左、右冠狀動脈均HTO并分別起源于升主動脈前壁

圖2 左冠狀動脈HTO起源于升主動脈左前側(cè)壁

圖3 右冠狀動脈HTO起源于升主動脈前壁

2.2 兩組冠狀動脈斑塊發(fā)生率比較 HTO組與非HTO組各有51例、765段（15段×51）冠狀動脈血管進(jìn)行評價，HTO組斑塊發(fā)生率為6.67%（51/765），非HTO組斑塊發(fā)生率為5.10%（39/765），兩組斑塊發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.70, P＞0.05）。

HTO組狹窄程度＞50%者有8段，非HTO組有6段，兩組在狹窄程度＞50%的冠狀動脈血管狹窄段數(shù)分布上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.288, P＞0.05）。

3 討論

3.1 冠狀動脈HTO的發(fā)生率 冠狀動脈畸形臨床上非常少見，其發(fā)生率為0.8%～1.3%[8]，主要采用選擇性冠狀動脈造影，其是一種有創(chuàng)檢查，難以顯示鄰近主動脈及肺動脈的空間解剖關(guān)系，且檢查風(fēng)險大，不利于高危人群的普及常規(guī)檢查。本研究所有冠狀動脈HTO畸形及冠狀動脈血管病變的發(fā)現(xiàn)均通過多層螺旋CT檢出，尤其Siemens Def i nition雙源CT具有較高的時間分辨力，心率快甚至心律失常的患者均可以獲得高質(zhì)量的影像，可以提高診斷準(zhǔn)確性[9]，并通過多角度、多種方式顯示冠狀動脈開口位置、走行及血供分布，直觀、準(zhǔn)確地顯示變異的冠狀動脈全貌，明確其變異類型及周圍血管病變的細(xì)節(jié)[10,11]，完全能夠滿足臨床診斷及治療的要求。本研究結(jié)果顯示冠狀動脈HTO的發(fā)生率約為1.12%，與冠狀動脈造影結(jié)果一致，達(dá)到了冠狀動脈無創(chuàng)高質(zhì)量成像的目的。

3.2 冠狀動脈HTO與冠狀動脈斑塊形成的關(guān)系 理論上冠狀動脈HTO時，血管起始部可以沿主動脈壁成45°左右的銳角向下發(fā)出，其開口多狹長，可影響冠狀動脈血流灌注，其血流動力學(xué)也會發(fā)生相應(yīng)的改變，血管長期處于相對乏氧及異常血流的沖擊，內(nèi)膜易損傷，從而使得粥樣斑塊易于發(fā)生和發(fā)展。然而本研究結(jié)果顯示，左、右冠狀動脈均開口于或分別開口于冠狀竇嵴上方或升主動脈，與冠狀動脈血管斑塊形成并無直接關(guān)系，說明冠狀動脈血管斑塊的發(fā)生及發(fā)展不是孤立的，而是多因素共同協(xié)同作用的結(jié)果，受年齡、是否吸煙飲酒、是否為高血壓及糖尿病患者、血脂水平、生活飲食習(xí)慣及遺傳等多種因素的共同影響；同時依據(jù)本組患者的臨床資料可知，當(dāng)冠狀動脈血管存在多發(fā)斑塊及較為嚴(yán)重的狹窄時，頸部血管超聲亦提示頸部大血管存在程度及數(shù)量不等的斑塊形成，進(jìn)一步提示冠狀動脈血管斑塊形成是廣泛的心血管系統(tǒng)病變的分支，而不是孤立地存在。3.3 冠狀動脈HTO診斷的臨床價值 冠狀動脈HTO作為普遍認(rèn)同的良性冠狀動脈發(fā)育畸形，基本不引起明顯異常的血流動力學(xué)改變，亦與冠狀動脈斑塊形成無直接相關(guān)性，不會產(chǎn)生明顯的臨床癥狀。冠狀動脈HTO不是引起心源性猝死的高危冠狀動脈變異，而僅僅是在壓縮或刺激狀態(tài)下導(dǎo)致心臟缺血的一個危險因素[3,4]。早期發(fā)現(xiàn)這種畸形，對于臨床行心臟導(dǎo)管術(shù)、冠狀動脈支架置入或冠狀動脈搭橋術(shù)時，可以避免引起插管困難或手術(shù)時因操作不當(dāng)導(dǎo)致急性冠狀動脈事件的發(fā)生，具有重要意義。

[1] Kim SY, Seo JB, Do KH, et al. Coronary artery anomalies:classif i cation and ECG-gated multi-detector row CT f i ndings with angiographic correlation. Radiographics, 2006, 26(2):317-333.

[2] 潘存雪, 趙艷萍, 劉文亞, 等. 維吾爾族與漢族冠狀動脈64層CT影像特征的比較. 中華放射學(xué)雜志, 2010, 44(3): 273-278.

[3] Lorenz EC, Mookadam F, Mookadam M, et al. A systematic overview of anomalous coronary anatomy and an examination of the association with sudden cardiac death. Rev Cardiovasc Med, 2006, 7(4): 205-213.

[4] Maron BJ, Zipes DP. Introduction: eligibility recommendations for competitive athletes with cardiovascular abnormalitiesgeneral considerations. J Am Coll Cardiol, 2005, 45(8): 1318-1321.

[5] Yamanka O, Hobbs RE. Coronary artery anomalies in 126,595 patients undergoing coronary arteriography. Cathet Cardiovasc Diagn, 1990, 21(1): 28-40.

[6] Austen WG, Edwards JE, Frye RL, et al. A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease. Report of the Ad Hoc Committee for Grading of Coronary Artery Disease, Council on Cardiovascular Surgery, American Heart Association. Circulation, 1975, 51(4 Suppl): 5-40.

[7] Becker CR, Ohnesorge BM, Schoepf UJ, et al. Current development of cardiac imaging with multidector-row CT. Eur J Radiol, 2000, 36(2): 97-103.

[8] Aydinlar A, Ci?ek D, Sentürk T, et al. Primary congenital anomalies of the coronary arteries: a coronary arteriogramphic study in Western Turkey. Int Heart J, 2005, 46(1): 97-103.

[9] Oncel D, Oncel G, Tastan A. Effectiveness of dual-source CT coronary angiography for the evaluation of coronary artery disease in patients with atrial fibrillation: initial experience.Radiology, 2007, 245(3): 703-711.

[10] Flohr T, Stierstorfer K, Raupach R, et al. Performance evaluation of a 64-slice CT system with z-flying focal spot.Rofo, 2004, 176(12): 1803-1810.

[11] Mollet NR, Cademartiri F, van Mieghem CA, et al. Highresolution spiral computed tomography coronary angiography in patients referred for diagnostic conventional coronary angiography. Circulation, 2005, 112(15): 2318-2323.