張麗華

近年來(lái)，城鎮(zhèn)參保職工的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快已成為不爭(zhēng)的事實(shí)，這給醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理造成了巨大的壓力［1］。隨著醫(yī)療制度改革的進(jìn)一步深入，醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，診療水平的不斷提高，新技術(shù)、新材料的不斷涌現(xiàn)，衛(wèi)生服務(wù)成本急劇上漲，住院就診人數(shù)不斷增加，醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)逐年增高趨勢(shì)［2］。住院費(fèi)用是構(gòu)成國(guó)家衛(wèi)生費(fèi)用的主體，本文通過(guò)對(duì)醫(yī)?；颊吆妥再M(fèi)患者住院費(fèi)用差異性做出分析，找出其中的關(guān)鍵可控因素，從而在一定程度上控制醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，維護(hù)醫(yī)、患、保三方利益，讓醫(yī)?；菝裾呦蛑】悼沙掷m(xù)方向發(fā)展。

1.某三甲醫(yī)院醫(yī)保出院患者和自費(fèi)出院患者運(yùn)行現(xiàn)狀

本次研究以湖北某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院作為研究對(duì)象。以2010～2012 年該醫(yī)院職工醫(yī)療保險(xiǎn)出院患者總?cè)藬?shù)和自費(fèi)出院患者總?cè)藬?shù)作為對(duì)象，其中醫(yī)保出院患者2010 年11721 人，占總出院人數(shù)30%;2011 年15115 人，占總出院人數(shù)33%;2012 年20350 人，占總出院人數(shù)36%。自費(fèi)出院患者2010 年27556 人，占總出院人數(shù)68%;2011 年30416 人，占總出院人數(shù)64%;2012 年33474 人，占總出院人數(shù)58.8%。由此可見(jiàn)，醫(yī)保出院患者占醫(yī)院總出院人數(shù)的比重在逐年增加，而自費(fèi)出院患者占比在逐年減少。

2.某三甲醫(yī)院醫(yī)保出院患者和自費(fèi)出院患者均次費(fèi)用情況

2.1 醫(yī)保和自費(fèi)住院患者均次費(fèi)用情況 2010 年醫(yī)保出院患者住院均次費(fèi)用為10102 元，2011 年為12561 元，2012年為13026 元;2010 年自費(fèi)出院患者住院均次費(fèi)用為13192元，2011 年為14497 元，2012 年為15008 元。2010～2012 年自費(fèi)出院患者住院均次費(fèi)用均高于醫(yī)保出院患者住院均次費(fèi)用(見(jiàn)表1)。

表1 2010～2012 年醫(yī)?；颊吆妥再M(fèi)患者均次費(fèi)用比較

2.2 醫(yī)保和自費(fèi)出院患者平均住院日比較 2010～2012 年自費(fèi)患者平均住院日逐年減少，醫(yī)?；颊咂骄≡喝沼衅鸱?，并且自費(fèi)患者平均住院日均高于醫(yī)?；颊咂骄≡喝?。分別是，醫(yī)?；颊?2010 年11.92 天，2011 年12.96 天，2012 年12.01 天;自費(fèi)患者:2010 年14.1 天，2011 年13.9天，2012 年12.6 天。

2.3 醫(yī)保和自費(fèi)出院患者住院費(fèi)用中各項(xiàng)費(fèi)用分析2010～2012 年某三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)保和自費(fèi)住院患者各項(xiàng)費(fèi)用趨勢(shì)是:藥費(fèi)和檢查化驗(yàn)費(fèi)總體上升，床位費(fèi)、診療護(hù)理費(fèi)和手術(shù)費(fèi)穩(wěn)中略升(見(jiàn)表2，表3)。

2010～2012 年某三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)保和自費(fèi)住院患者占住院總費(fèi)用的情況是:醫(yī)保和自費(fèi)出院患者藥品費(fèi)占總費(fèi)用比重在逐年減少，醫(yī)保和自費(fèi)出院患者床位費(fèi)占比趨于穩(wěn)定;而醫(yī)保出院患者檢查化驗(yàn)費(fèi)占比有起伏，自費(fèi)出院患者檢查化驗(yàn)費(fèi)占比穩(wěn)中有升;醫(yī)保出院患者手術(shù)費(fèi)占比有起伏，自費(fèi)出院患者手術(shù)費(fèi)占比有所下降(見(jiàn)表2，表3)。

表2 2010～2012 年自費(fèi)住院患者各項(xiàng)住院費(fèi)用變化情況

表3 2010～2012 年醫(yī)保住院患者各項(xiàng)住院費(fèi)用變化情況

另外我們還可看出，醫(yī)保和自費(fèi)出院患者住院費(fèi)用各單項(xiàng)費(fèi)用構(gòu)成及其變動(dòng)趨勢(shì)相似，在均次住院費(fèi)用中藥費(fèi)所占比重最大，其次為檢查化驗(yàn)費(fèi)、診療護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)，比重最小的為床位費(fèi)。

3.醫(yī)保和自費(fèi)出院患者均次住院費(fèi)用影響因素分析

3.1 2010～2012 年醫(yī)保和自費(fèi)出院患者均次費(fèi)用基本情況分析 某三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)保和自費(fèi)住院患者人均住院費(fèi)用呈正偏態(tài)分布，偏度系數(shù)分別為:醫(yī)保1.364，自費(fèi)0.653;峰度系數(shù)分別為:醫(yī)保2.265，自費(fèi)0.136。醫(yī)保和自費(fèi)人均最低住院費(fèi)用均在3590 元以下，而兩者人均最高住院費(fèi)用差距近323 元，其中醫(yī)保為最高38771 元。兩者平均數(shù)分別為:醫(yī)保12293 元，自費(fèi)15742 元;兩者中位數(shù)分別為:醫(yī)保10731元，自費(fèi)14742 元(見(jiàn)表4)。

表4 某三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)保和自費(fèi)住院患者均次住院費(fèi)用(元)的分布描述

3.2 2010～2012 年醫(yī)保和自費(fèi)出院患者均次住院費(fèi)用與各項(xiàng)費(fèi)用相關(guān)性分析 2010～2012 年三年間，某三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)保和自費(fèi)住院患者均次住院總費(fèi)用與藥品費(fèi)、床位費(fèi)、檢查化驗(yàn)費(fèi)、診療護(hù)理費(fèi)均高度正相關(guān)(見(jiàn)表5)。其中，自費(fèi)住院患者均次住院總費(fèi)用與藥品費(fèi)用正相關(guān)性最好，相關(guān)系數(shù)均接近1;醫(yī)保住院患者均次住院總費(fèi)用在2010 年和2011年也均與藥品費(fèi)用正相關(guān)性最好，但在2012 年與檢查化驗(yàn)費(fèi)正相關(guān)性最好。

表5 某三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)保和自費(fèi)住院患者均次總費(fèi)用與各項(xiàng)費(fèi)用相關(guān)性分析

4.討論

4.1 我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度未能很好發(fā)揮控制醫(yī)療費(fèi)用上漲的作用 雖然2010～2012 年醫(yī)?；颊呷司≡嘿M(fèi)用的中位數(shù)為10731 元，低于2010～2012 年自費(fèi)患者人均住院費(fèi)用的中位數(shù)為14742 元，并且自費(fèi)患者平均住院日均高于醫(yī)?；颊咂骄≡喝眨?011 年和2012 年醫(yī)?；颊呷司M(fèi)用增長(zhǎng)率24.34%和3.7%均高于2011 年和2012 年自費(fèi)患者人均費(fèi)用增長(zhǎng)率9.89%和3.52%。由此可見(jiàn)，在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革后，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度未能很好發(fā)揮控制醫(yī)療費(fèi)用上漲的作用［3］。

4.2 藥品費(fèi)用過(guò)高對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的影響最大 根據(jù)表2和表3 可以看出，藥品費(fèi)用是醫(yī)?；颊吆妥再M(fèi)患者住院費(fèi)用的第一大支出，占總費(fèi)用的40%左右。2010～2012 年醫(yī)保患者人均住院費(fèi)用的中位數(shù)為12151 元，而人均藥品費(fèi)為5010元，醫(yī)?；颊呷司幤焚M(fèi)占人均住院費(fèi)用比為41.23%;2010～2012 年自費(fèi)患者人均住院費(fèi)用的中位數(shù)為14231 元，而人均藥品費(fèi)為5747 元，自費(fèi)患者人均藥品費(fèi)占人均住院費(fèi)用比為40.38%?？梢钥闯?，醫(yī)保患者人均藥品費(fèi)占人均住院費(fèi)用比高于自費(fèi)患者人均藥品費(fèi)占人均住院費(fèi)用比。藥品費(fèi)用過(guò)高主要是由于藥品供銷環(huán)節(jié)中的各種不合理現(xiàn)象造成藥品價(jià)格的虛高，還有一些用藥不當(dāng)、醫(yī)藥行為不規(guī)范等人為因素造成的［4］。

5.對(duì)策思考

如何使醫(yī)?；颊呒饶芟硎艿礁哔|(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，又能有效地節(jié)約醫(yī)?；穑瑴p少醫(yī)院虧損，從而促使醫(yī)保事業(yè)及醫(yī)院建設(shè)健康有序地發(fā)展，以下是作者從事醫(yī)保財(cái)務(wù)工作多年來(lái)，總結(jié)出的幾點(diǎn)應(yīng)對(duì)措施。

5.1 縮短平均住院日是降低醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用的有效手段 住院時(shí)間長(zhǎng)是住院費(fèi)用高的重要因素，所以應(yīng)該以減少平均住院日為突破口，降低住院費(fèi)用。醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量或臨床支持系統(tǒng)任何一個(gè)環(huán)節(jié)運(yùn)轉(zhuǎn)中出現(xiàn)的問(wèn)題都可引起患者住院日的延長(zhǎng)，從而增加患者的住院費(fèi)用。因此，必須加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)綜合管理，減少手術(shù)、特殊檢查，加快病床周轉(zhuǎn)次數(shù)，提高床位使用率。

5.2 減少醫(yī)?；颊咦≡浩陂g藥品費(fèi)用 醫(yī)保患者住院期間，醫(yī)生對(duì)藥品使用和劑量要嚴(yán)格控制，要按照國(guó)家認(rèn)可的藥品法定說(shuō)明書中的適應(yīng)癥合理用藥，盡量不要開(kāi)與治療無(wú)關(guān)的藥及一些貴重藥品，少用自費(fèi)藥，避免重復(fù)用藥及不必要的聯(lián)合用藥。一些貴重藥品盡量可用普通藥品替代，已達(dá)到節(jié)約患者醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)保醫(yī)療基金，減少醫(yī)院虧損的目的。

5.3 確定醫(yī)保住院費(fèi)用控制目標(biāo) 院醫(yī)保辦通過(guò)對(duì)住院費(fèi)用指標(biāo)的綜合評(píng)價(jià)，以及根據(jù)每年市醫(yī)保中心醫(yī)療費(fèi)的定額指標(biāo)情況，確定年度全院住院費(fèi)用的管理總目標(biāo)，并根據(jù)總目標(biāo)確定和下達(dá)臨床科室的相應(yīng)分解目標(biāo)［5］。如醫(yī)?；颊叽尉M(fèi)用、藥品費(fèi)用比例和住院患者的次均費(fèi)用、日均費(fèi)用、藥品費(fèi)用比例和其他費(fèi)用構(gòu)成比等質(zhì)量管理目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。

5.4 建立對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的約束機(jī)制 對(duì)發(fā)生醫(yī)保違規(guī)的科室或個(gè)人，根據(jù)情節(jié)給予提醒、批評(píng)、通報(bào)等處理;由于醫(yī)保違規(guī)，造成醫(yī)保中心、患者或醫(yī)院損失的情況，醫(yī)院將對(duì)違規(guī)科室和責(zé)任人進(jìn)行必要的經(jīng)濟(jì)處罰。

1 徐凌中，邴媛媛，柳麗華.衛(wèi)生籌資政策對(duì)公平性的影響［J］.中華醫(yī)院管理，2001，17(5):268－271.

2 World Health Organization.The world health report 2000:Health systems，Improving performance.France:2000.

3 王明慧，曹乾，陸廣春.醫(yī)保與非醫(yī)保患者住院費(fèi)用比較及其影響因素分析［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2009，28(1):35－38.

4 葛麗.平均住院日縮短與人均住院醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系［J］.中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2009，16(1):50－51.

5 鄭彥如，肖良成.建立全員參與的定點(diǎn)醫(yī)院控費(fèi)機(jī)制［J］.中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)雜志，2010，22(7):49－51.