劉方紅 胡明華 汪尚晏

醫(yī)院等級評審是衡量一個醫(yī)院綜合實力與整體水平的有效手段，它是全方位、多角度、涵蓋各層次的系統(tǒng)評價體系［1］。通過等級評審，患者可以從評審中受益，確保醫(yī)療質量與安全，能夠獲得優(yōu)質的服務，并且得到尊重與保護;員工可以從評審中受益，可以增加培訓機會，完善診療規(guī)范，同時改善診療環(huán)境;醫(yī)院可以從評審中獲益，促進醫(yī)院建設，提高管理水平，提升服務品質。因此，醫(yī)院等級評審可以促進專業(yè)技術發(fā)展，建立科學完善的醫(yī)療質量體系，不斷提高服務水平，實現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

我院是一所地市級綜合性三甲醫(yī)院，新的醫(yī)院評審評價工作啟動后，我院按照《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》(2011 版)(以下簡稱《實施細則》)的條款要求，開展了一系列扎實有效的迎接評審準備工作，將目前存在的、通過整改后可以達標升級的系統(tǒng)方面的主要問題進行了梳理和分析，并提出相應的解決辦法，以期達到“以評促建、以評促改”的目的，同時順利通過等級評審。

1.練好內功，扎實做好迎評準備

1.1 成立機構，配備專職人員 我院成立了由院長親自分管的三甲復評辦公室(以下簡稱評審辦)，列為常設機構，機構配備了3 名專職管理人員，另從醫(yī)院臨床科室抽掉了5名分別來自內科、外科、醫(yī)技、護理等專業(yè)技術精湛、擔任多年臨床管理工作的干部、資歷較深的專家組成督導專班，充實復評辦公室的技術力量。

1.2 分解任務，熟悉標準 評審辦在反復研讀《實施細則》的基礎上，將636 款內容分解到全院機關后勤、臨床、醫(yī)技各科室。每一條款都指定了牽頭科室(均為機關后勤職能科室)和責任落實科室，保證條款內容既在職責、任務上分工明確，又能保證職能科室和責任落實科室統(tǒng)一協(xié)調，防止交叉條款在具體落實上出現(xiàn)真空。

1.3 重視培訓，編印手冊 為統(tǒng)一全員觀念，確保評審標準解讀的同質性和深入性，醫(yī)院邀請等級評審標準的權威編撰者——清華大學醫(yī)院管理研究所劉庭芳教授及醫(yī)政醫(yī)管司專家親臨授課，同時選派部分科主任參加中國醫(yī)院協(xié)會舉辦的內審員培訓。院內形成了由評審辦組織，醫(yī)務處、護理部、院感處等職能科室加入，覆蓋全院員工的前期培訓場面。在此基礎上，編印下發(fā)了極具實戰(zhàn)指導意義的工具書《醫(yī)院三甲復評內部評審手冊》和《醫(yī)院三甲復評核心條款解讀》，全院職工人手一冊，認真學習，積極迎接評審工作。

1.4 模擬檢查，摸清家底 為全面掌握迎接評審準備情況，獲取內審自查前后持續(xù)改進的原始對比資料，評審辦制定了詳細的督導檢查計劃，模擬衛(wèi)計委檢查模式。我院設置了醫(yī)療、護理院感、行管三個工作組，每天深入各科室逐條檢查，堅持檢查前開溝通會、檢查后開反饋會，通過實地查看、現(xiàn)場訪談、文檔查閱、個案追蹤的方法發(fā)現(xiàn)存在的問題，針對問題，相互探討并提出持續(xù)改進的建議。模擬檢查歷時兩個半月，工作組對全院情況有了清晰的判斷，同時形成了內審自查分析報告。通過模擬檢查，全院員工觸動很大，深切認識到醫(yī)院現(xiàn)狀與評審標準之間的差距，員工紛紛表態(tài)下一步要抓好問題的落實和整改，堅決向新三甲標準看齊。

2.內審自查發(fā)現(xiàn)存在的主要問題

2.1 職能科室監(jiān)管職責落實不到位 等級醫(yī)院評審大量引入了PDCA 循環(huán)的管理理念，條款設計上體現(xiàn)了對各項工作要有計劃、有落實、有監(jiān)管、有改進，最終達到持續(xù)改進的目的。據相關數據統(tǒng)計，《實施細則》中有243 處提到主管部門對上述工作要有監(jiān)督檢查、分析和反饋，并對存在的具體問題要有可行的整改措施［2］。

我院目前的現(xiàn)狀主要表現(xiàn)為:主管職能部門雖然有平時檢查記錄，但是內容不全面;檢查頻次少，沒有整改措施及效果追蹤;或是對檢查發(fā)現(xiàn)的問題提出整改措施后，未追蹤落實與否;缺乏定期的分析評價。職能科室雖然作為醫(yī)院承上啟下的管理層，擔負著指導、監(jiān)督的責任，但是由于沒有嚴格履行監(jiān)管職責，導致了臨床科室許多條款無法達標升級。主要原因見圖1 所示的職能監(jiān)管不到位原因分析。

圖1 職能監(jiān)管不到位原因分析

2.2 文件制定與管理滯后 在現(xiàn)場評審中，評審專家會對文檔資料進行詳細的查閱，按照評審標準對相關制度及流程的完善提出了明確的要求，即做的與寫的要一致。我院文檔資料的準備主要表現(xiàn)為:一是制度、流程、預案缺失。例如科室空床情況下的處理制度和流程、開展實驗性臨床醫(yī)療制度及審核程序、危急值報告制度和流程、不同民族宗教患者隱私保護制度、醫(yī)療技術風險處置與損害處置預案等;部分制度陳舊，與臨床實際不符。二是診療規(guī)范、操作規(guī)程未及時更新。三是文件修訂應如何體現(xiàn)和規(guī)范標識，無統(tǒng)一規(guī)定。

2.3 員工知曉率不達標 評審標準中涉及知曉率的條款內容包括核心制度、流程、崗位職責、消防設施的使用、手衛(wèi)生依從性、心肺復蘇技術等共221 條。通過現(xiàn)場演練抽考發(fā)現(xiàn)，年輕醫(yī)務人員對核心制度掌握不熟練;洗手正確率大面積不達標;部分員工不會使用消防設施，診療操作會做不會說;對現(xiàn)場訪談不適應，容易緊張出錯等。這些都是影響評審評價但通過努力可以達標的制約因素。

2.4 信息系統(tǒng)建設及支持功能待完善 信息化建設在醫(yī)院評審中具有舉足輕重的作用，無論是評審標準還是檢查評價方法都對信息化建設提出了較高要求?！秾嵤┘殑t》編制說明中明確提出“通過醫(yī)院評審評價工作促進醫(yī)院實現(xiàn)從粗放的行政化管理轉向精細的信息化管理”，新醫(yī)改也將醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設確定為醫(yī)療衛(wèi)生改革的重要支柱之一。根據評審標準要求，許多醫(yī)院在信息化建設上尚有差距，現(xiàn)有運行系統(tǒng)的支持功能也需不斷改進升級才能滿足使用。我院主要表現(xiàn)為數據項目不全，缺少連續(xù)性，匯總分析功能不強等。我院亟需建立的關鍵環(huán)節(jié)信息系統(tǒng)包括:醫(yī)療安全(不良)事件報告系統(tǒng)，危急值的網絡監(jiān)控及信息化提示，患者身份識別，“三管”(呼吸機、動靜脈插管、導尿管)感染信息監(jiān)測，單病種管理信息系統(tǒng)，血制品合理使用數據庫，手術分級管理與抗生素使用強度控制系統(tǒng)，嬰兒防盜系統(tǒng)，智能樓宇系統(tǒng)，社會評價數據庫等。

2.5 質量管理工具運用覆蓋面達不到 評審標準中多處要求:能夠運用質量管理方法與工具進行持續(xù)質量改進，管理人員至少掌握1～2 項質量管理常用技術工具改進質量管理工作。常用質量管理方法和工具包括品管圈、PDCA 循環(huán)、追蹤方法學、魚骨圖分析法等。經過自查發(fā)現(xiàn)，部分科室會使用PDCA 改進日常工作中的薄弱環(huán)節(jié)，通過魚骨圖分析查找問題的主要原因，運用個案追蹤和系統(tǒng)追蹤發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量管理中的缺陷和漏洞，但是品管圈的使用普遍感覺較難。當然，也有許多管理干部和基層醫(yī)護人員對管理工具了解不夠全面，對實施步驟不熟悉，結果分析缺乏科學性和嚴謹性，因此還難以做到在全院推廣普及。

3.對策與建議

3.1 規(guī)范制度，加強培訓，確保知曉并執(zhí)行 針對自查所發(fā)現(xiàn)的問題，首先各職能部門、臨床醫(yī)技科室在自查整改階段要查漏補缺，針對缺失或需更新的制度、流程及預案，要制定月整改進度表，陸續(xù)補充完善;其次，在院內局域網公示后，應在醫(yī)院、科室層面分別開展培訓，確保達到一定的知曉率。如通過開展臨床醫(yī)護人員手衛(wèi)生培訓，洗手正確率由39%上升至60%;最后，主管職能部門要開展定期督導，指導、幫助、檢查實際執(zhí)行情況。

3.2 輪流講評，緊盯未達標條款 由醫(yī)務處、護理部、院感處、后勤處等承擔任務的牽頭職能科室，在每周召開的全院大周會上輪流講評，匯報所轄條款本月做了哪些改進工作，未達標條款的等級判定與上月對比分析，哪些提檔升級了。同時，評審辦人員根據牽頭科室的月自查情況，進行重點部門、關鍵環(huán)節(jié)抽查，檢驗各主管職能部門監(jiān)管責任的落實成效。通過講評，增強大家的責任感和緊迫感，提高員工對承擔條款的關注程度，提高解讀能力。

3.3 開展運用質量管理工具競賽活動 PDCA、品管圈是醫(yī)務人員改進工作、解決問題常用的質量管理工具。每個科室在準備參賽資料的過程中，就是對相關質量管理工具的深入學習和實際踐行，對某項工作的歸納、分析、總結。通過開展PDCA 競賽，可以使員工深刻地領會到每項工作都必須有計劃、有落實、有分析、有整改，最終達到持續(xù)改進并取得成效的目的。

3.4 加大信息化建設的力度 以醫(yī)院評審為契機，充分利用信息技術保障與支持功能，推動醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。通過構建醫(yī)療質量管理平臺、臨床應用系統(tǒng)和輔診系統(tǒng)落實患者安全目標，開展全程質量監(jiān)控監(jiān)測分析，為質量管理決策提供有力支持;共享信息數據，增進不同部門間的信息溝通;利用信息技術，簡化醫(yī)院流程的作業(yè)程序和不必要的中間步驟，方便患者診療。

4.結語

醫(yī)院等級評審為醫(yī)院的日常管理和運行提供了可供參照和遵循的原則和規(guī)范。提高醫(yī)療服務質量的道路是沒有止境的，我院將以評審為契機，在實踐中不斷學習，持續(xù)改進，促進醫(yī)院建設，更好地滿足人民群眾的醫(yī)療服務需求。

1 樓俏菡.檔案工作在等級醫(yī)院評審中的重要性［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11(4):139-140.

2 李虹道，陶箐，金新政.新一輪醫(yī)院等級評審資料準備及思考［J］.中國衛(wèi)生質量管理，2013，20(3):49-50.

3 楊國斌.軍隊醫(yī)院等級評審迎評工作中應把握的幾個問題［J］.東南國防醫(yī)藥，2013，15(2):187-189.