朱世玲，姚 紅，章 文，戚仁華，李建軍

(安徽省六安市立醫(yī)院1.婦產(chǎn)科;2.外科，安徽六安 237000)

臨床工作中經(jīng)常遇到婦科疾病合并膽囊疾病且都有手術(shù)指征需處理的患者。隨著婦科及外科腹腔鏡技術(shù)的成熟發(fā)展，為腹腔鏡下聯(lián)合手術(shù)奠定了基礎(chǔ)［1-2］。我院婦產(chǎn)科于2010年1月—2013年5月收治子宮肌瘤、子宮腺肌病、卵巢瘤、輸卵管積水等婦科良性疾病合并膽囊結(jié)石、膽囊息肉患者27例，均在腹腔鏡下同期完成婦科手術(shù)聯(lián)合膽囊切除手術(shù)，手術(shù)效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院婦產(chǎn)科于2010年1月—2013年5月收治的27例腹腔鏡下婦科手術(shù)聯(lián)合膽囊切除術(shù)，年齡30～50歲，平均41歲，其中行腹腔鏡下全子宮切除+膽囊切除術(shù)15例、腹腔鏡下子宮肌瘤剝除+膽囊切除術(shù)6例，腹腔鏡下卵巢囊腫剝除+膽囊切除術(shù)4例，腹腔鏡下一側(cè)附件切除+膽囊切除術(shù)2例。其中21例術(shù)前有明確膽囊結(jié)石或膽囊息肉病史，有反復(fù)右上腹隱痛17例，4例發(fā)作過膽絞痛，6例入院后因有右上腹不適病史行B超檢查證實(shí)有膽囊結(jié)石5例、膽囊息肉1例;隨機(jī)選擇同期行單純腹腔鏡下子宮及卵巢、輸卵管手術(shù)患者27例為對(duì)照組，年齡28～48歲，平均39歲，其中腹腔鏡下全子宮切除術(shù)15例、腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)6例，腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)4例，腹腔鏡下一側(cè)附件切除術(shù)2例，均無外科疾病，兩組婦科疾病、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 聯(lián)合手術(shù)的方法和步驟

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后完善常規(guī)檢查，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，對(duì)疾病診斷和手術(shù)指征分別以婦產(chǎn)科、外科教科書為標(biāo)準(zhǔn)［3-4］，確定婦科疾病如子宮肌瘤、功能性子宮出血、卵巢囊腫、輸卵管積水等和膽囊結(jié)石或膽囊息肉的手術(shù)指征，并排除手術(shù)禁忌證，然后行擇期聯(lián)合手術(shù)。術(shù)前1 d進(jìn)行清淡易消化食物，術(shù)前晚清潔灌腸，術(shù)前禁食12 h、禁水6 h，術(shù)前常規(guī)陰道準(zhǔn)備，留置尿管。

1.2.2 手術(shù)遵循原則 兩組病人均采用氣管插管+靜脈復(fù)合麻醉，觀察組手術(shù)膽囊切除由外科醫(yī)師完成，婦科手術(shù)由婦科醫(yī)師完成。術(shù)中遵循手術(shù)原則，先行清潔手術(shù)，后行可能污染手術(shù)，先上腹部手術(shù)，后下腹部、盆腔手術(shù)［5］，故術(shù)時(shí)一般先行膽囊切除術(shù)，再行婦科手術(shù)。

1.2.3 操作步驟 術(shù)時(shí)先取平臥位，臍下緣橫形切開1 cm切口，置入腹腔鏡探查膽囊及盆腔婦科疾病情況后，取劍突下穿刺10 mm主操作孔，右下腹于麥?zhǔn)宵c(diǎn)上方3 cm處穿刺5 mm輔助操作孔，與盆腔手術(shù)共用，按膽囊切除操作常規(guī)切除膽囊［6］，之后縫合劍突下操作孔。再根據(jù)婦科手術(shù)要求改頭低臀高仰臥位或膀胱結(jié)石位，在左麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺5 mm操作孔，予卵巢囊腫、卵巢畸胎瘤剝除或輸卵管切除;有子宮肌瘤剝除和子宮切除者，需于左上腹再作5 mm穿刺孔，需要粉碎組織時(shí)，將左麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺孔擴(kuò)大，轉(zhuǎn)換成15 mm trocar置入子宮旋切器，子宮切除時(shí)，經(jīng)陰道放置舉宮器。對(duì)照組手術(shù)操作同觀察組婦科手術(shù)操作。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組病例的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后禁食時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、切口感染、抗菌素使用時(shí)間和住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示兩組差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)成功率100%，無1例中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后無1例切口感染。兩組病例手術(shù)時(shí)間有差異，觀察組時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，平均長(zhǎng)約30 min，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)中出血、術(shù)后禁食時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、抗菌素使用時(shí)間和住院時(shí)間的比較，兩組無明顯差別，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

3 討論

3.1 腹腔鏡下婦科手術(shù)聯(lián)合膽囊切除術(shù)的可行性 子宮肌瘤、卵巢囊腫和膽囊結(jié)石、膽囊息肉是婦產(chǎn)科和外科常見病和多發(fā)病，以往由于兩病灶分別位于下、上腹，聯(lián)合開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，受到手術(shù)切口的限制，往往須分兩次手術(shù)，增加患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而腹腔鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，深受病人歡迎，腹腔鏡充氣后所產(chǎn)生的空間大、視野清晰，較長(zhǎng)器械可遠(yuǎn)距離操作等優(yōu)點(diǎn)，為一次手術(shù)處理上、下腹部病灶創(chuàng)造了條件，使兩個(gè)臟器同時(shí)進(jìn)行手術(shù)成為可能［7］。腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)克服開腹手術(shù)受切口限制而難以聯(lián)合手術(shù)的弊端，對(duì)一些婦科良性疾病如子宮肌瘤、卵巢瘤等合并膽囊疾病的患者，在腹腔鏡下行婦科手術(shù)的同時(shí)聯(lián)合膽囊切除是可行的術(shù)式，這也得到很多同行的認(rèn)可［8-10］。

表1 兩組病例術(shù)中、術(shù)后情況比較

3.2 腹腔鏡下婦科手術(shù)聯(lián)合膽囊切除術(shù)的安全性 本組資料研究表明，腹腔鏡下婦科手術(shù)聯(lián)合膽囊切除術(shù)僅在單一手術(shù)的基礎(chǔ)上增加1～2個(gè)小切口，并不增加額外的創(chuàng)傷和痛苦，手術(shù)時(shí)間比對(duì)照組長(zhǎng)約30 min，相當(dāng)于單一腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間以及抗菌素的使用時(shí)間等兩組并無明顯差異，且無一例并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪6個(gè)月未發(fā)現(xiàn)明顯異常，體現(xiàn)了腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì):創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn);同時(shí)聯(lián)合手術(shù)一次麻醉解決了兩種疾病，避免了兩次住院，兩次手術(shù)，減少了患者精神和肉體上的痛苦;也減少了患者的重復(fù)支出，合理地利用了現(xiàn)有的醫(yī)療資源，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。本研究認(rèn)為，對(duì)同時(shí)患有婦科良性疾病和膽囊疾病的患者，采用腹腔鏡下聯(lián)合婦科、膽囊切除手術(shù)是安全、微創(chuàng)，較各自單一的手術(shù)具有較大的優(yōu)越性，值得臨床開展。

3.3 腹腔鏡下婦科手術(shù)聯(lián)合膽囊切除術(shù)實(shí)施中的注意點(diǎn)由于婦科疾病和膽囊疾病分屬兩個(gè)學(xué)科，各自具有?？铺攸c(diǎn)，處理的原則不同，術(shù)前需邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，對(duì)疾病的診斷、手術(shù)指征、手術(shù)禁忌證及手術(shù)方式、手術(shù)的安全性進(jìn)行討論后決定是否聯(lián)合手術(shù);所有要求聯(lián)合手術(shù)的患者必須有書面申請(qǐng)并報(bào)醫(yī)務(wù)處審批，才予聯(lián)合手術(shù);所選擇的病例需一般情況良好，無婦科及膽囊疾病急性發(fā)作，避免腹腔感染和增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)前基本確定為婦科和膽囊病變?yōu)榱夹约膊?，必要時(shí)術(shù)中送快速病理，避免惡性腫瘤種植［11］;手術(shù)由婦科醫(yī)師和外科醫(yī)師分別完成，以保證手術(shù)的質(zhì)量和避免醫(yī)療糾紛;術(shù)后患者仍住婦科病房，由婦科醫(yī)師和外科醫(yī)師共同觀察病人;在實(shí)際工作中杜絕盲目聯(lián)合手術(shù)，必須手術(shù)指征明確，避免復(fù)雜的膽囊疾病及復(fù)雜的婦科疾患，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)，增加手術(shù)病發(fā)癥，在保證手術(shù)安全和治療效果為前提才考慮聯(lián)合手術(shù)。

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