王建設(shè)，尹 寧，趙龍德，屈美敏

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院麻醉科，江蘇 南京 210008，2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院麻醉科，江蘇南京 210009)

近年來，兒童先天性心臟病經(jīng)心導(dǎo)管介入治療得到了廣泛開展，并取得了良好的效果。但多種原因使得這種手術(shù)室外的麻醉風(fēng)險很高。喉罩(laryngeal mask airway，LMA)由于其獨特的優(yōu)勢，在日常臨床麻醉工作中應(yīng)用較為廣泛，靜吸復(fù)合麻醉已安全地應(yīng)用于許多先心病介入治療的麻醉管理。因此，本研究旨在探討喉罩配合靜吸復(fù)合麻醉在兒童先天性心臟病介入治療麻醉管理中的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇非紫紺性先心病患兒擇期行介入手術(shù)者60例，男28例，女32例，年齡2～6歲，體重12～23 kg，術(shù)前心臟彩超檢查提示室間隔缺損(20例)，房間隔缺損(22例)動脈導(dǎo)管未閉(18例)，ASAⅠ～Ⅱ級。排除術(shù)前肺動脈高壓者、青光眼及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)等疾病者，術(shù)前評估無困難氣道，既往無麻醉和心血管手術(shù)史。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患兒家長簽署知情同意書。隨機分為氣管插管組(Ⅰ組)和喉罩組(Ⅱ組)，每組各30例。

1.2 麻醉方法 術(shù)前用藥:阿托品 0.02 mg·kg-1，魯米那鈉5 mg·kg-1術(shù)前30 min肌注。入室后接PHILIPS MP50監(jiān)護儀(荷蘭PHILIPS公司)，持續(xù)監(jiān)測平均血脈壓(MAP)、心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)及呼氣末二氧化碳(PETCO2)。

Ⅰ組靜脈注射芬太尼1 μg·kg-1，丙泊酚2.5 mg·kg-1和羅庫溴銨 0.6 mg·kg-1，氣管插管，機械通氣;Ⅱ組靜脈注射芬太尼1 μg·kg-1，丙泊酚2.5 mg·kg-1，并輔以七氟烷吸入，根據(jù)體重置入經(jīng)典型喉罩(以利多卡因膠漿潤滑)。兩組麻醉維持采用丙泊酚6 mg·kg-1·h-1和七氟烷1% ～3%，Ⅱ組術(shù)中保持自主呼吸。兩組患兒均待封堵器放置成功后停止泵注和吸入藥物，術(shù)中吸入50%的氧氣，氧流量1～3 L·min-1。股動靜脈穿刺前1%利多卡因局部浸潤麻醉。術(shù)畢患兒轉(zhuǎn)入PICU，術(shù)后注意吸氧、心電監(jiān)護、按壓穿刺部位等。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 觀察兩組間麻醉前(T1)、麻醉誘導(dǎo)后(T2)、插管或置喉罩時(T3)、插管或置喉罩后3 min(T4)、手術(shù)結(jié)束(T5)、術(shù)畢拔除導(dǎo)管或喉罩時(T6)及拔除導(dǎo)管或喉罩后3 min(T7)的HR、MAP及SpO2等。記錄手術(shù)時間及麻醉蘇醒時間(從停用麻醉藥物到對輕拍刺激有反應(yīng))，術(shù)中體動反應(yīng)，術(shù)后呼吸道并發(fā)癥(強烈刺激性嗆咳，痙攣，分泌物等)，蘇醒期躁動等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。觀測資料很多，其中的計量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示(±s)，均通過正態(tài)性或球型性檢驗。兩組多時點間的資料整體比較，采用兩因素重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析;組間比較采用成組t檢驗;時點間兩兩比較則采用調(diào)整顯著性水準(zhǔn)后的配對差值t檢驗。部分計數(shù)資料，兩組間的比較主要為卡方檢驗(常規(guī)卡方檢驗和校正卡方檢驗)。總的顯著性水準(zhǔn)α=0.05。多次比較時適當(dāng)調(diào)整顯著性水準(zhǔn)α’，以降低Ⅰ類統(tǒng)計風(fēng)險。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較結(jié)果 兩組的性別、年齡、體重、手術(shù)時間等基本臨床資料列于表1，其中性別資料經(jīng)卡方檢驗比較，其它資料經(jīng)成組t檢驗，均有P遠(yuǎn)大于0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩組的基線資料相對平衡，存有試驗的可比性。

表1 兩組患兒基本情況比較(±s)

表1 兩組患兒基本情況比較(±s)

組別 男/女 年齡/歲 體重/kg 手術(shù)時間/minⅠ 組13/17 3.4 ±1.2 13.8 ±4.5 62.5 ±6.8Ⅱ 組 15/15 3.2 ±1.5 14.5 ±4.3 61.7 ±5.6兩組比較χ2或 t，P 0.268，0.605 0.570，0.571 0.616，0.540 0.497，0.621

2.2 兩組患兒術(shù)中生命體征變化的比較結(jié)果 兩組患兒麻醉誘導(dǎo)前及喉罩或?qū)Ч苤萌肭啊纬暗腗AP、HR、SpO2值資料列示于表2。經(jīng)對表2資料做統(tǒng)計分析。

整體分析(兩因素重復(fù)測量方差分析)顯示:MAP、HR、SpO2等3個指標(biāo)，組間比較，時點間比較，以及分組和時間兩因素的交互作用，多有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，提示組間，時點間可能有一些差別，且時點間的變化規(guī)律兩組有明顯不同。遂進行以下精細(xì)比較。

(1)SpO2指標(biāo):兩組之間，從T2到T5時間點［麻醉誘導(dǎo)后(T2)、插管或置喉罩時(T3)、插管或置喉罩后3 min(T4)、手術(shù)結(jié)束(T5)］，均有顯著性差異(P＜0.05);時點間比較，各時間點和T1(麻醉前)時點相比，多有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

(2)MAP指標(biāo)和HR指標(biāo):兩組之間、各時間點和T1時點相比，均和SpO2指標(biāo)表現(xiàn)相近似，即均有顯著性意義或多有顯著性意義。

值得指出的是，該批資料的SD相對于均值而言，特別地小，故統(tǒng)計中非常容易檢出顯著性差異，因此需結(jié)合臨床專業(yè)認(rèn)知來做差異判斷。經(jīng)全面衡量實際數(shù)據(jù)，綜合認(rèn)為:兩組患兒麻醉誘導(dǎo)前及喉罩或?qū)Ч苤萌肭?、拔除前MAP、HR、SpO2值比較變化絕對值不大;而在喉罩或?qū)Ч苤萌牒蠹靶g(shù)后拔除時Ⅱ組MAP、HR明顯低于Ⅰ組;SpO2值比較，雖然部分有統(tǒng)計學(xué)意義，但實際組間差別，從臨床角度看也不太大。詳可參考表2各統(tǒng)計結(jié)果。

2.3 兩組患兒術(shù)中不同時間點PETCO2變化情況兩組患兒術(shù)中不同時間點PETCO2資料列示于表3。

表2 兩組患兒術(shù)中生命體征變化的比較(n=30，±s)

表2 兩組患兒術(shù)中生命體征變化的比較(n=30，±s)

注:時點間比較的顯著性水準(zhǔn)α’，調(diào)整為0.01，以降低因多次比較而升高的Ⅰ類統(tǒng)計風(fēng)險。

時點SPO2/%ⅠⅡMAP/mmHgⅠⅡHR/次·分-1ⅠⅡT1 98.94 ±0.60 98.79 ±0.50 65.93 ±0.70 66.08 ±0.80 135.42 ±4.41 138.62 ±5.20 T2 99.84 ±0.50 99.47 ±0.40 64.87 ±0.70 65.90 ±0.50 115.14 ±5.19 126.06 ±4.90 T3 99.86 ±0.30 99.01 ±0.40 68.56 ±0.60 64.68 ±0.80 145.79 ±4.89 128.16 ±5.09 T4 99.77 ±0.50 99.02 ±0.60 60.85 ±0.40 65.51 ±0.70 110.58 ±5.00 125.68 ±5.21 T5 98.76 ±0.40 98.16 ±0.60 64.85 ±0.80 65.10 ±0.60 128.11 ±5.19 130.54 ±5.50 T6 98.25 ±0.50 98.11 ±0.60 72.10 ±0.60 65.45 ±1.00 148.22 ±8.12 133.28 ±5.59 T7 98.23 ±1.50 98.28 ±1.30 65.21 ±0.60 64.60 ±0.90 136.70 ±7.19 134.19 ±6.80整體分析 F，P (HF 系數(shù):0.293 4) (HF 系數(shù):0.176 0) (HF 系數(shù):0.214 7)組間比較 7.059，0.010 19.193，0.000 0.132，0.718時點間比較 124.499，0.000 1，613.470，0.000 746.579，0.000組 × 時點 9.889，0.002 1，770.283，0.000 363.644，0.000組間比較t，P ⅠvsⅡ ⅠvsⅡ ⅠvsⅡT1 1.018，0.313 0.744，0.460 2.573，0.013 T2 3.167，0.002 6.558，0.000 8.378，0.000 T3 9.349，0.000 21.289，0.000 13.695，0.000 T4 5.275，0.000 31.721，0.000 11.455，0.000 T5 4.567，0.000 1.369，0.176 1.765，0.083 T6 0.979，0.331 31.255，0.000 8.295，0.000 T7 0.143，0.887 3.066，0.003 1.385，0.171時點比較t，P Ⅰ Ⅱ Ⅰ Ⅱ Ⅰ ⅡT2 vs T1 7.807，0.000 6.801，0.000 6.994，0.000 1.369，0.181 17.737，0.000 10.166，0.000 T3 vs T1 10.066，0.000 2.178，0.038 20.428，0.000 8.742，0.000 9.136，0.000 9.268，0.000 T4 vs T1 7.256，0.000 1.652，0.109 37.100，0.000 3.106，0.004 23.644，0.000 11.245，0.000 T5 vs T1 1.581，0.125 4.876，0.000 7.364，0.000 6.275，0.000 8.026，0.000 6.785，0.000 T6 vs T1 6.822，0.000 6.822，0.000 37.228，0.000 3.239，0.003 9.576，0.000 4.121，0.000 T7 vs T1 2.973，0.006 2.470，0.020 4.732，0.000 9.249，0.000 1.033，0.310 3.147，0.004

整體分析:兩因素重復(fù)測量方差分析顯示:PETCO2指標(biāo)，組間比較，時點間比較，以及分組和時間兩因素的交互作用，均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，提示組間，時點間可能有較明顯的差別，且時點間的變化規(guī)律兩組有明顯不同。也進行以下精細(xì)比較。

精細(xì)比較:兩組之間，從T3到T5時間點［插管或置喉罩時(T3)、插管或置喉罩后3 min(T4)、手術(shù)結(jié)束(T5)］，均有顯著性差異(P＜0.05);時點間比較，各時間點和T3(插管或置喉罩時)時點相比，Ⅰ組少有統(tǒng)計學(xué)意義，而Ⅱ組都差異有顯著性(P＜0.01)。

2.4 其它觀測資料及不良事件比較 其它觀測指標(biāo):Ⅰ組氣管插管一次成功率96.6%(29/30)，Ⅱ組喉罩一次成功率93%(28/30)，兩相比較無明顯差別;兩組術(shù)后蘇醒時間［Ⅰ組(10.8 ±6.1)min;Ⅱ組(9.5 ±6.4)min］大體相近。

不良事件:本試驗中所關(guān)注的不良事件，主要為躁動、體動、嗆咳及喉痙攣等4類。經(jīng)觀測:Ⅰ組僅有躁動5例(占13.6%)，嗆咳3例(占10.0%)，而無任何不良事件者有26例(因不良事件有2例為雙發(fā)，占 86.7%);而Ⅱ組僅有躁動 1例(占3.3%)，體動1 例(占3.3%)，無任何不良事件者有28例(占93.3%)。兩組整體相比，經(jīng)校正卡方檢驗，χ2分別為7.006，0.136，無顯著性意義。即兩組大體相近。但分別就躁動和嗆咳來看，兩組差別明顯:Ⅰ組躁動例例數(shù)多，Ⅱ組嗆咳例數(shù)較多。所有患者術(shù)中無心血管事件發(fā)生，術(shù)后均康復(fù)出院。

表3 兩組患兒術(shù)中不同時間點PETCO2變化情況(n=30)

3 討論

目前，經(jīng)心導(dǎo)管介入手術(shù)已經(jīng)成為兒童先天性心臟病重要的治療方法，且效果良好。介入手術(shù)相對刺激小、疼痛輕，麻醉管理過程中要求平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜完全，術(shù)中呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，術(shù)后蘇醒迅速。喉罩因其刺激小、呼吸道機械性梗阻小、操作簡單和維持通氣容易等優(yōu)點特別適合應(yīng)用于肌松要求不高的短小手術(shù)［1］。

有多項研究提示喉罩對機體應(yīng)激反應(yīng)的影響比直接喉鏡下氣管插管要小［2-5］。本研究中喉罩組管理呼吸道，置入時心血管反應(yīng)小，置喉罩前后心率、血壓等參數(shù)相比較無統(tǒng)計學(xué)意義。且喉罩使用時不需應(yīng)用肌松藥，可減少術(shù)后拔管帶來的一系列問題。Park［6］等發(fā)現(xiàn)，喉罩的型號越小，控制呼吸時越容易發(fā)生漏氣，因此，對于采用喉罩維持呼吸道的小兒，麻醉維持期最好是采用自主呼吸。但術(shù)中需變換體位，喉罩需妥善固定，及時調(diào)整，嚴(yán)密監(jiān)測PETCO2，防止因體位問題引起的通氣障礙。

Pappas［7］等在兒童研究中發(fā)現(xiàn)，采用七氟烷維持麻醉時，拔除喉罩時的麻醉深度對呼吸道高反應(yīng)性的發(fā)生率和嚴(yán)重性似乎無影響，與吸入麻醉藥的刺激性有關(guān)。七氟烷是小兒吸入誘導(dǎo)較好的吸入麻醉藥，刺激性小，誘導(dǎo)平穩(wěn)迅速，正常的臨床使用很少發(fā)生心肌抑制或心律失常［8-9］。丙泊酚誘導(dǎo)對小兒是平穩(wěn)舒適的，較少引起咳嗽、呃逆和支氣管痙攣，推注丙泊酚后血漿藥物濃度下降較快，蘇醒迅速。有研究顯示芬太尼復(fù)合丙泊酚，能提供較好的的小兒喉罩置入條件和較低的不良反應(yīng)發(fā)生率［10］，多種短效藥物聯(lián)合應(yīng)用，縮短術(shù)后蘇醒時間，減少了不良反應(yīng)發(fā)生率。

喉罩應(yīng)用于兒童先天性心臟病介入治療全身麻醉中，方便簡單，配合丙泊酚、七氟醚等藥物的合理使用，能維持全身情況的穩(wěn)定，術(shù)后蘇醒較快，定向力恢復(fù)好，是一種安全有效的方法。

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