張超+王海清+王旭東

[摘要] 目的 探討不同體位肺復(fù)張對重癥肺炎患者的臨床治療效果和安全性。 方法 選取本院收治的87例重癥肺炎患者為研究對象，將患者分為仰臥位肺復(fù)張組和俯臥位肺復(fù)張組，分別使用不同的肺復(fù)張方法進(jìn)行治療，比較兩組的臨床效果。 結(jié)果 復(fù)張后5 min、1 h，兩組患者的HR、CI、MAP與復(fù)張前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），復(fù)張后5 min的CVP與復(fù)張前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），復(fù)張后1 h與復(fù)張前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；復(fù)張后5 min、1 h的PaO2/FiO2高于復(fù)張前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。俯臥位肺復(fù)張組復(fù)張后5 min、1 h的PaO2/FiO2與仰臥位肺復(fù)張組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。在肺復(fù)張前后無一例患者出現(xiàn)氣胸、皮下氣腫等并發(fā)癥；兩組患者復(fù)張后5 min、1 h的胃黏膜pH與復(fù)張前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組患者復(fù)張后5 min、1 h的胃黏膜pH比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 兩種肺復(fù)張方法均能有效改善患者的血氧參數(shù)和呼吸功能，且俯臥位肺復(fù)張的效果稍顯優(yōu)勢，需結(jié)合臨床進(jìn)行選擇。

[關(guān)鍵詞] 重癥肺炎；仰臥位肺復(fù)張；俯臥位肺復(fù)張；血流動力學(xué)；氧合參數(shù)

[中圖分類號] R563.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）11（c）-0017-04

[Abstract] Objective To discuss the clinical effects and safety by pulmonary reexpansion in different positions on patients with severe pneumonia. Methods 87 patients with severe pneumonia admitted into our hospital were selected as the research objects and they were divided into the pulmonary reexpansion in supine position group and pulmonary reexpansion in prone position group.They were treated by different pulmonary reexpansions and their clinical effects were compared. Results There was no statistical difference of heart rate （HR），cardiac index （CI），mean arterial pressure （MAP） after reexpansion 5 min，1 h in patients of the two groups compared to before reexpansion （P>0.05），and there was a statistical difference of central venous pressure （CVP） in the two groups compared to before reexpansion （P<0.05），and there was no statistical difference of CVP in the two groups compared to before reexpansion （P>0.05）.There was a statistical difference of PaO2/FiO2 in the two groups after reexpansion 5 min，1 h compared to before reexpansion （P<0.05）.There was a statistical difference of PaO2/FiO2 in the two groups （P<0.05）.There were no cases of pneumothorax and subcutaneous emphysema and other complications；there was no statistical difference of pH for gastric mucosa after reexpansion 5 min，1 h in patients of the two groups compared to before reexpansion （P>0.05），and there was no statistical difference of pH for gastric mucosa after reexpansion 5 min，1 h in patients of the two groups （P>0.05）. Conclusion Two pulmonary reexpansions both can effectively improve blood oxygen parameters and respiratory function of patients.The therapeutic effect by pulmonary reexpansion in prone position is better and clinical conditions need to be considered on selection.

[Key words] Severe pneumonia；Pulmonary reexpansion in supine position；Pulmonary reexpansion in prone position；Hemodynamics；Oxygenation parameter

重癥肺炎患者最常見的并發(fā)癥之一為急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），ARDS屬于急性肺損傷的嚴(yán)重階段，其主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性、缺氧性呼吸衰竭，頑固性低氧血癥，肺內(nèi)分流和生理無效腔增大和肺順應(yīng)性降低[1]。在機(jī)械通氣的過程中間斷給予高于常規(guī)平均呼吸道壓的正壓通氣，并在此基礎(chǔ)上持續(xù)一定時間，這種方法稱為肺復(fù)張（pulmonary reexpansion，PR），可以盡可能地適度打開萎陷的肺泡[2]。本研究通過對比重癥肺炎患者在不同體位下進(jìn)行PR治療，觀察患者氧合變化和血流動力學(xué)的改變，觀察其臨床療效和安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年3月～2014年1月在本院確診為重癥肺炎的患者87例，其中男42例，女45例，平均年齡（54.9±21.4）歲，隨機(jī)分為3組，每組各29例。危重患者的急性生理和慢性健康評分均值為（18.0±5.9）分。所有患者均嚴(yán)格按照2006年我國《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》中對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①意識障礙；②呼吸頻率>30/min；③PaO2<60 mm Hg，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<300 mm Hg，需要進(jìn)行機(jī)械通氣治療；④動脈收縮壓<90 mm Hg；⑤并發(fā)膿毒性休克；⑥X線胸片顯示雙側(cè)肺葉或者多肺葉受累，或者入院48 h內(nèi)病變擴(kuò)大>50%；⑦少尿，尿量<20 ml/h或者<80 ml/4 h，或者并發(fā)急性腎衰竭需透析治療。滿足上述1條標(biāo)準(zhǔn)即判定為重癥肺炎。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①排除特殊體形（過高、過瘦或肥胖等）、胸腔積液、高度水腫、主動脈內(nèi)球囊反搏、嚴(yán)重心律失常和心臟瓣膜病者；②心臟和胸部手術(shù)患者；③因失血或心力衰竭等原因所致循環(huán)功能不穩(wěn)定者。

1.2 研究方法

將87例滿足病例標(biāo)準(zhǔn)的重癥肺炎患者隨機(jī)分為仰臥位PR張組、俯臥位PR組。仰臥位PR組患者采取半臥位，床頭抬高30°～45°，患者經(jīng)口氣管插管或氣管切開采用PB480呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，人機(jī)協(xié)調(diào)，應(yīng)用丙泊酚或者咪達(dá)唑侖使患者充分鎮(zhèn)靜（Ramsay鎮(zhèn)靜評分為3～4分），連接多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)進(jìn)行心電、心臟指數(shù)、血壓、脈搏氧飽和度和呼吸監(jiān)測?；A(chǔ)通氣模式為容量控制通氣（VCV）1 h，方形波，參數(shù)設(shè)置為：潮氣量為7 ml/kg，呼吸頻率為12～20/min，吸入氧濃度（FiO2）為40%～60%，吸呼比1∶1.5～1∶2，流速為40 L/min，吸氣暫停10%，PEEP為5～12 cm H2O。通氣模式和呼吸參數(shù)在觀察期間保持不變，輸液速度保持不變?；颊哝i骨下靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，經(jīng)橈動脈置管持續(xù)檢測動脈壓，也便于檢測動脈血?dú)夥治?，?yīng)用GEM Premier 3000血?dú)夥治鰞x對血流動力學(xué)進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測。

俯臥位PR組患者在入組后第1 小時即采取俯臥位，完全俯臥至少16 h。患者在處于俯臥位時充分吸除氣管內(nèi)分泌物，清醒患者在翻身前須與其溝通，使其配合治療；對于不配合的患者必要時使用鎮(zhèn)靜劑?；颊哳^應(yīng)偏向一側(cè)，以免壓迫氣管插管，必要時在額部、雙肩、下腹及膝部墊入軟墊，以免胸廓受壓。監(jiān)測設(shè)備及其他設(shè)置與仰臥位相同。

兩組患者均在基礎(chǔ)通氣1 h后進(jìn)行PR，采用壓力控制通氣（pressure control ventilation，PCV）PR方式：FiO2為 100%，PEEP為20 cm H2O，吸氣壓（PC）為20 cm H2O。注意：在PR過程中患者如果出現(xiàn)煩躁不安，心率增至>140/min，收縮壓降至<90 mm Hg，血氧飽和度<90%，應(yīng)立即終止PR。

1.3 監(jiān)測項(xiàng)目

對仰臥位和俯臥位PR組和在復(fù)張前、復(fù)張后5 min、復(fù)張后1 h記錄血流動力學(xué)、氧合參數(shù)，主要包括心率（HR）、心臟指數(shù)（CI）、中心靜脈壓（CVP）、平均動脈壓（MAP）、PaO2/FiO2。同時為了考察臨床安全性，對兩組患者在上述時間點(diǎn)對其胃黏膜pH和并發(fā)癥情況進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計量資料以x±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)和PaO2/FiO2變化的比較

復(fù)張后5 min、1 h，兩組患者的HR、CI、MAP與復(fù)張前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），復(fù)張后5 min的CVP與復(fù)張前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），復(fù)張后1 h與復(fù)張前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；復(fù)張后5 min、1 h的PaO2/FiO2高于復(fù)張前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。俯臥位PR組復(fù)張后5 min、1 h的PaO2/FiO2與仰臥位PR組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

3 討論

PR策略作為治療ARDS的臨床熱點(diǎn)，可使塌陷的肺泡最大限度地復(fù)張并保持開放狀態(tài)，從而改善氧合，是肺保護(hù)性通氣策略的補(bǔ)充[6]。PR通過短時間內(nèi)增加氣道壓力而增加肺容積，能夠充分復(fù)張ARDS塌陷的肺泡，同時也可以防止小潮氣量通氣所引起的繼發(fā)性肺不張，對改善氧合和呼吸狀況、減少炎癥的產(chǎn)生及糾正低氧血癥有重要臨床意義[7]。肺復(fù)張的方式一般包括PEEP法，控制性肺膨脹法（SI），PCV和嘆氣法等[8-10]，SI方法對PR過程中血流動力學(xué)的影響較大，而PCV則對血流動力學(xué)干擾相對較小，因此常使用PCV聯(lián)合PEEP法取得較低的平臺壓，并維持較長時間，以增加復(fù)張肺泡的穩(wěn)定性[11]。PR方式不同、體位不同都對PR的臨床效果有一定的影響。俯臥位PR與仰臥位PR相比，由于體位的調(diào)整，降低了胸腔內(nèi)壓差梯度，改善通氣過程中氣體的不均勻分布，提高了肺的同質(zhì)性，復(fù)張的肺泡增多，促進(jìn)了肺的均一復(fù)張，此種體位進(jìn)行PR可增加肺通氣量，有利于改善低氧血癥[12]。本研究對仰臥位PR和俯臥位PR的臨床效果進(jìn)行對比，兩種體位下PR后5 min、1 h的PaO2/FiO2與復(fù)張前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），患者的PaO2/FiO2都能得到改善，與于勇福等[13]的研究結(jié)果一致，同時本研究結(jié)果顯示，俯臥位PR能更好地改善PaO2/FiO2（P<0.05）。與仰臥位PR相比，俯臥位PR能減少ARDS患者肺泡的過度膨脹，促進(jìn)塌陷肺組織的復(fù)張，從而改善氧合及預(yù)后，據(jù)郭濤等[14]報道，俯臥位通氣聯(lián)合肺復(fù)張治療能改善重癥ARDS患者的氧合及預(yù)后。

PR過程中的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)在對血液動力學(xué)穩(wěn)定性的影響和氣胸、氣壓傷等的出現(xiàn)。該研究結(jié)果表明，對于兩種體位PR，患者的HR、CI、MAP在肺復(fù)張后5 min、1 h與復(fù)張前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），患者的CVP在肺復(fù)張后5 min與復(fù)張前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），PR后1 h與復(fù)張前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），這種暫時性的血流動力學(xué)異?？赡芘c復(fù)張時短暫的胸腔內(nèi)壓上升所致的回心血量減少有關(guān)，對于基礎(chǔ)循環(huán)穩(wěn)定的患者不會造成傷害[15]。胃黏膜pH表示胃腸黏膜的血流灌注和氧代謝情況，一定程度上反映了PR對腹腔臟器的影響[16-17]，仰臥位和俯臥位PR組患者的胃黏膜pH的監(jiān)測表明，復(fù)張前后胃黏膜的pH比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）?；颊叩膒H無明顯改變，說明兩種體位下進(jìn)行的肺復(fù)張對患者腹腔臟器的血流灌注并未產(chǎn)生不良影響。所有患者中無一例出現(xiàn)氣胸、皮下氣腫等并發(fā)癥，說明兩種體位下的肺復(fù)張都是安全可靠的。

綜上所述，兩種體位PR都未出現(xiàn)氣胸等并發(fā)癥，血流動力學(xué)所受影響較小，腹腔臟器的血流灌注未受到影響；與仰臥位PR比較，俯臥位PR能顯著改善PaO2/FiO2，是一種安全有效的治療方法。

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（收稿日期：2014-08-20 本文編輯：許俊琴）

PR過程中的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)在對血液動力學(xué)穩(wěn)定性的影響和氣胸、氣壓傷等的出現(xiàn)。該研究結(jié)果表明，對于兩種體位PR，患者的HR、CI、MAP在肺復(fù)張后5 min、1 h與復(fù)張前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），患者的CVP在肺復(fù)張后5 min與復(fù)張前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），PR后1 h與復(fù)張前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），這種暫時性的血流動力學(xué)異常可能與復(fù)張時短暫的胸腔內(nèi)壓上升所致的回心血量減少有關(guān)，對于基礎(chǔ)循環(huán)穩(wěn)定的患者不會造成傷害[15]。胃黏膜pH表示胃腸黏膜的血流灌注和氧代謝情況，一定程度上反映了PR對腹腔臟器的影響[16-17]，仰臥位和俯臥位PR組患者的胃黏膜pH的監(jiān)測表明，復(fù)張前后胃黏膜的pH比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）?；颊叩膒H無明顯改變，說明兩種體位下進(jìn)行的肺復(fù)張對患者腹腔臟器的血流灌注并未產(chǎn)生不良影響。所有患者中無一例出現(xiàn)氣胸、皮下氣腫等并發(fā)癥，說明兩種體位下的肺復(fù)張都是安全可靠的。

綜上所述，兩種體位PR都未出現(xiàn)氣胸等并發(fā)癥，血流動力學(xué)所受影響較小，腹腔臟器的血流灌注未受到影響；與仰臥位PR比較，俯臥位PR能顯著改善PaO2/FiO2，是一種安全有效的治療方法。

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（收稿日期：2014-08-20 本文編輯：許俊琴）

PR過程中的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)在對血液動力學(xué)穩(wěn)定性的影響和氣胸、氣壓傷等的出現(xiàn)。該研究結(jié)果表明，對于兩種體位PR，患者的HR、CI、MAP在肺復(fù)張后5 min、1 h與復(fù)張前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），患者的CVP在肺復(fù)張后5 min與復(fù)張前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），PR后1 h與復(fù)張前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），這種暫時性的血流動力學(xué)異?？赡芘c復(fù)張時短暫的胸腔內(nèi)壓上升所致的回心血量減少有關(guān)，對于基礎(chǔ)循環(huán)穩(wěn)定的患者不會造成傷害[15]。胃黏膜pH表示胃腸黏膜的血流灌注和氧代謝情況，一定程度上反映了PR對腹腔臟器的影響[16-17]，仰臥位和俯臥位PR組患者的胃黏膜pH的監(jiān)測表明，復(fù)張前后胃黏膜的pH比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）?；颊叩膒H無明顯改變，說明兩種體位下進(jìn)行的肺復(fù)張對患者腹腔臟器的血流灌注并未產(chǎn)生不良影響。所有患者中無一例出現(xiàn)氣胸、皮下氣腫等并發(fā)癥，說明兩種體位下的肺復(fù)張都是安全可靠的。

綜上所述，兩種體位PR都未出現(xiàn)氣胸等并發(fā)癥，血流動力學(xué)所受影響較小，腹腔臟器的血流灌注未受到影響；與仰臥位PR比較，俯臥位PR能顯著改善PaO2/FiO2，是一種安全有效的治療方法。

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（收稿日期：2014-08-20 本文編輯：許俊琴）